自黏性軟聚硅酮薄膜敷料和醫(yī)用防護涂劑預防乳腺癌放射治療患者皮膚損傷的效果分析

王霽，華羽晨，裴忠玲，唐媛媛，邢華英

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放療科，江蘇 南京 210029)

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥，據(jù)統(tǒng)計[1]，我國女性乳腺癌每年發(fā)病約為16.9萬。目前，乳腺癌的常用治療手段包括手術、化療以及放射治療(以下簡稱“放療”)等[1]。放療會使患者發(fā)生一系列以放射性皮膚損傷為主的不良反應，約87%的患者會發(fā)生紅斑、脫皮、潰瘍、神經(jīng)病變等皮膚損傷[2]。醫(yī)用防護涂劑是目前臨床使用最多的一種放療皮膚損傷預防涂劑，而自黏性軟聚硅酮薄膜敷料作為能預防放射性損傷的敷料，其在鼻咽癌放療人群中預防放射性皮膚損傷的效果已得以驗證[3]，而在預防乳腺癌術后放療患者中的效果尚不明確。因此，為了探討乳腺癌術后放療患者放射性皮膚損傷的有效預防方法，2016 年10月至2017 年10月，本課題組對在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受放療的103例改良根治術術后乳腺癌患者分別使用醫(yī)用防護涂劑和自黏性軟聚硅酮薄膜敷料預防放射性皮膚損傷，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選擇2016年10月至2017年10月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放療科接受放療的103例乳腺癌改良根治術術后患者為研究對象，年齡36～65歲，平均(47.19±18.27)歲。納入標準：(1)所有患者的乳腺癌診斷均經(jīng)細胞學或病理學證實；(2)行為狀態(tài)評分(karnofsky performance status，KPS)均≥70分；(3)均未合并有其他重大疾病；(4)研究開始前均未使用同類型皮膚保護藥物；(5)可以進行正常的溝通和語言交流；(6)無精神疾患或認知障礙。采用隨機數(shù)字表法將患者分成觀察組(57例)和對照組(46例)，兩組患者的性別、年齡、教育程度、腫瘤病理學組織學類型、病理分期、KPS評分等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者在研究開始前已知曉研究目的、過程、可能的結局、相關權利和義務等，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用標準的6MVX線調強放療，放療計劃均為照射胸壁加鎖骨25次，2 Gy/次，總劑量為50 Gy，5次/周，5周完成。放療前均給予同樣的健康指導：(1)介紹放療有關知識及注意事項，如保證放療位置精準度的方法；(2)介紹放射野的注意事項，如清潔方法；(3)指導患者合理飲食，注意營養(yǎng)均衡；(4)鼓勵患者放療期間多喝水，2000～3000 ml/d；(5)指導患者進行適當?shù)倪\動以及功能鍛煉，定期隨訪；(6)做好心理護理。

1.2.1 對照組 對照組患者使用醫(yī)用防護涂劑預防放射性皮膚損傷，具體方法為：在放療前，選用中性肥皂或沐浴液清潔放射野(左乳范圍為上至顳頜關節(jié)水平外，下至第五肋間，左至腋中線，右至腹中線，包含整個胸壁、頸部及腋下；右乳范圍為上至顳頜關節(jié)水平外，下至第五肋間，右至腋中線，左至腹中線，包含整個胸壁、頸部及腋下)，自然晾干后，囑患者用無菌棉簽將醫(yī)用防護涂劑輕柔、均勻地薄涂于患者放射野皮膚(注意避開皮膚破損處)，涂3～4次/d(避免放療前后半小時內使用)，直至放療結束后10 d。

1.2.2 觀察組 觀察組患者使用自黏性軟聚硅酮薄膜敷料(瑞典墨尼克公司生產(chǎn))預防放射性皮膚損傷，具體方法為：在放療前采用和對照組同樣的方法清潔放射野，自然晾干后適形裁剪敷料，敷料邊緣超過需保護皮膚表面邊緣2 cm；采用無張力法張貼敷料，保證敷料與皮膚緊密貼合，放療時無需取下；當敷料局部有小部分卷邊時，將卷邊部分小心剪下；當卷起部分過大、敷料完整性受損或潮濕時需更換敷料；敷料最長保留時間為15 d，使用敷料直至放療結束后2周。

1.3 評價指標 由一名不能區(qū)分觀察組、對照組患者的研究人員在患者累計照射劑量為10、20、30、40、50 Gy(即每周最后一次放療)時，統(tǒng)一于放療結束后半小時內觀察并記錄兩組患者放射野皮膚是否出現(xiàn)放射性損傷以及放射性損傷的嚴重程度，每名患者共觀察5次。采用美國放療腫瘤學研究組(radiation therapy oncology group，RTOG)的急性放射損傷標準進行放射性皮膚損傷判定，其分級標準如下：0級，無變化，與正常皮膚一致；1級，皮膚有濾泡樣暗色紅斑，出現(xiàn)脫發(fā)、干性脫皮或汗液減少的癥狀；2級，皮膚出現(xiàn)鮮色或觸痛性紅斑、片狀濕性脫皮或中度水腫；3級，皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫或褶皺以外的濕性脫皮；4級，皮膚出現(xiàn)潰瘍、出血或壞死的現(xiàn)象。其中0級為正常，1級為輕度放射反應，2級為中度放射反應，3級及以上為重度放射反應[4]。

2 結果

2.1 不同累計放射劑量時兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率的比較 結果顯示，累計放射劑量累計為40 Gy時，觀察組的放射性皮膚損傷發(fā)生率低于觀察組(P<0.05)；其他不同累計放射劑量時，兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者放射性皮膚損傷分級程度的比較 兩組患者在試驗期間兩組均未出現(xiàn)過敏，無研究對象脫落。結果顯示，觀察組患者放射性皮膚損傷的分級程度輕于對照組患者，差異有統(tǒng)計意義(Z=-2.259,P<0.05)。同時，觀察組和對照組患者重度放射反應的發(fā)生率分別為8.1%、33.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.604，P<0.01)，具體情況見表2。

表1 不同累計放射劑量時兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率的比較[n(%)]

表2 兩組患者放射性皮膚損傷分級程度的比較(%)

Z=-2.259,P<0.05

3 討論

目前，臨床主要采用放射野皮膚涂抹新鮮蘆薈、醫(yī)用防護涂劑等放療皮膚保護劑，外噴功勞木葉[5]，外敷新型敷料等方法預防放射性皮膚損傷。其中，新鮮蘆薈對于減輕皮膚細胞損傷、促進細胞修復有一定的作用，但抗炎效果不佳，短時間復發(fā)率較高[6]。功勞木葉雖具有較好的預防放射性皮膚損傷的效果，但由于其復雜的中藥成分，易出現(xiàn)過敏反應。醫(yī)用防護涂劑是根據(jù)放療的損傷機制而研制的放療皮膚保護劑，可清除化療過程產(chǎn)生的自由基，增強局部皮膚的抵抗力，修復受損表皮細胞，起到防止細胞損傷、預防放射性皮膚損傷的作用[6]，目前在臨床應用得最為廣泛。自黏性軟聚硅酮薄膜敷料是一種透明、透氣、富有彈性、溫和的軟聚硅酮薄膜，在不平的皮膚表面也具有較好的黏附性，其高順應性使得化療期間放射野皮膚無膠體殘留，保證了化療效果，完全透明的特性則方便護理人員隨時觀察皮膚狀態(tài)。除此之外，自黏性軟聚硅酮薄膜敷料還具有低致敏性，透氣不透水等特點，能保持局部皮膚保持最佳的水和狀態(tài)，即便是淋浴也無需取下，具有極強的實用性[7]。有研究[8]指出，自黏性軟聚硅酮薄膜敷料的組織等效可忽略不計，能使放療導致的皮膚損傷降低92%，完全預防化療引起的濕性脫皮，并能促進患者皮膚損傷的恢復。

本次研究結果顯示，在累計放射劑量為40 Gy時，觀察組患者放射性皮膚損傷的發(fā)生率低于對照組患者(P<0.05).馬虹等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，使用比亞芬(一種醫(yī)用防護涂劑)預防放射性皮膚損傷的患者大多于累計放射劑量為40 Gy發(fā)生放射性皮膚損傷。本次研究結果顯示，放射性皮膚損傷的發(fā)生時間更晚,說明自黏性軟聚硅酮薄膜敷料更能有效地解決放療導致的皮膚損傷引起放療提前中斷、影響放療效果的問題。同時，本次研究結果顯示，觀察組患者放射性皮膚損傷的分級程度輕于對照組患者，差異有統(tǒng)計意義(Z=-2.259,P<0.05)，說明自黏性軟聚硅酮薄膜敷料的使用能減輕皮膚放射反應。而在發(fā)生放射性皮膚損傷的患者中，觀察組和對照組患者重度放射反應的發(fā)生率分別為8.1%、33.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.604，P<0.01)，說明使用自黏性軟聚硅酮薄膜敷料更能預防嚴重放射反應的發(fā)生。