彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈竊血綜合征的臨床價值

韋愛華 ，穆 靚 ，劉 莉 ，南淑良 ，彭建美 ，張小用

（1.陜西省人民醫(yī)院超聲診斷中心，陜西 西安 710068；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710077）

鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指鎖骨下動脈近心端或無名動脈狹窄或閉塞，管腔內壓力下降，引起椎動脈血液逆流，導致椎基底動脈系統(tǒng)供血不足所產生的一組臨床癥狀［1］。其發(fā)病率較低，多見于中老年合并其他外周血管疾病患者，尤其是嚴重心血管疾病患者。彩色多普勒超聲可顯示鎖骨下動脈狹窄處的血流走向和竊血途徑，對疾病診斷、治療具有重要參考價值［2］。回顧性分析2015年9月至2017年8月陜西省人民醫(yī)院收治的78例臨床懷疑SSS患者的彩色多普勒超聲聲像圖特點，并與金標準DSA比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例中，男48例，女 30例；年齡48～82歲，平均（58.7±9.2）歲。臨床表現常為一過性反復發(fā)作的頭暈，特別是患肢用力時易出現?；紓壬现\動不靈活，麻木、乏力、發(fā)冷、橈動脈搏動減弱或消失，嚴重者患肢皮膚色澤改變。雙上肢血壓差別常 ＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），部分患者血壓差＞30 mmHg。多數患者鎖骨上窩可聞及雜音。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 78例均于入院第1天行彩色多普勒超聲檢查，采用Philips IU22、Philips HD 15、Logiq E9彩色超聲診斷儀，線陣及凸陣探頭聯(lián)合應用，探頭頻率分別為 7～12 MHz、5～7 MHz、3.5～5 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊枕或去枕平臥，以舒適為宜，頭略偏向一側，對椎動脈、頸動脈、鎖骨下動脈和上肢動脈進行檢查；觀察血管走行、位置有無變異，測量管腔內徑、內中膜厚度，發(fā)現斑塊時測量大小，描述位置、形態(tài)、回聲；斑塊致管腔狹窄時，測量殘余管徑及原始管徑，狹窄處及遠端峰值流速，根據峰值流速比值計算狹窄率；觀察頻譜形態(tài)，狹窄處常表現為高速湍流頻譜、頻窗消失；觀察患側上肢腋動脈、肱動脈及橈動脈彩色血流充盈狀態(tài)、頻譜形態(tài)、峰值流速，并與DSA檢查結果比較。

超聲診斷為部分型及隱匿型竊血時須行束臂試驗，完全型竊血則無需束臂試驗。束臂試驗方法：用血壓計袖帶充氣加壓至高于收縮壓，患側上肢反復握拳數分鐘，后松開止血帶或迅速放壓。整個過程連續(xù)觀察椎動脈頻譜變化。

1.2.2 鎖骨下動脈DSA 采用Seldinger技術，局麻下經股動脈穿刺插管，于升主動脈置入造影導管，行正位DSA，顯示主動脈弓三大分支動脈整體情況，再分別送至患側動脈起始部、健側椎動脈、雙側頸內動脈造影，了解鎖骨下動脈狹窄或閉塞的部位、程度、范圍及竊血程度，同時了解頭臂部其他血管情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計算彩色多普勒超聲診斷SSS的靈敏度、特異度及準確率。

2 結果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結果 78例中，超聲診斷SSS 68例，左側43例，右側25例。病因為動脈粥樣硬化60例，大動脈炎5例，夾層2例，鎖骨下動脈發(fā)育不良1例。28例為部分型竊血（圖1），同側椎動脈頻譜顯示舒張期為正向血流，收縮期為反向；26例為完全型竊血，椎動脈全心動周期血流為反向；14例為隱匿型竊血，椎動脈收縮期出現切跡；10例超聲檢查陰性。CDFI示血管狹窄處呈現五彩鑲嵌花色血流，頻譜呈湍流表現，可見局部血流速度加快，為150～450 cm/s；完全閉塞處未錄得血流信號。

2.2 DSA檢測結果 78例中，經DSA診斷SSS 71例，病因為動脈粥樣硬化63例，大動脈炎3例，夾層2例，不確定3例；其中部分型竊血32例，完全型竊血24例，隱匿型竊血15例；陰性7例。

2.3 超聲與DSA檢查結果比較（表1） 以DSA為金標準，超聲對SSS的診斷靈敏度為92.96%（66/71），特異度為 71.43%（5/7），準確率為 91.03%（71/78）。

表1 彩色多普勒超聲與DSA診斷對比 例

圖1 男，67歲，高血壓17年，糖尿病6年。頸動脈超聲示雙側頸動脈及右側鎖骨下動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，右側鎖骨下動脈竊血綜合征（部分型）；心臟超聲示左室后壁增厚，左房偏大 圖1a 右側椎動脈CDFI，收縮期藍色舒張期紅色雙向血流 圖1b 對側椎動脈代償性加快的血流頻譜 圖1c 右側椎動脈雙向血流異常頻譜圖像圖1d 右側上肢腋動脈舒張期反向血流消失的異常頻譜 圖1e右側鎖骨下動脈起始段粥樣硬化斑塊致局段管腔狹窄的彩色血流圖像 圖1f 對側上肢腋動脈正常血流頻譜圖像

3 討論

SSS的病因是動脈粥樣硬化、大動脈炎、動脈畸形、鎖骨下動脈發(fā)育不全及動脈受壓等［3-4］。其病理基礎是鎖骨下動脈近心端或無名動脈狹窄或閉塞，使遠端管腔壓力下降，當低于體循環(huán)壓力10%時，血液可因虹吸作用由健側椎動脈通過基底動脈進入患側鎖骨下動脈遠端和上肢動脈，從而引起腦缺血的癥狀。血流動力學變化為患側上肢因供血不足需依靠側支血管供應病變遠端，進而導致鎖骨下動脈側支血管逐漸加粗，當患者手臂活動時，血管會代償性擴張，管腔內壓力下降，由于虹吸作用使得頭、頸、肩部的血液逆流供應低阻力血管床，以供給上肢肌肉活動時所需血流量［5-6］。

文獻［7］報道，59%～70%的 SSS發(fā)生在左側。 本研究臨床懷疑78例SSS中，彩色多普勒超聲診斷68例，其中43例發(fā)生于左側，占63.2%，與文獻報道相符。主要原因為左側鎖骨下動脈起始段角度較小，血液通過時易發(fā)生渦流，進而脂質沉積形成粥樣硬化斑塊，另外左側鎖骨下動脈直接從主動脈弓發(fā)出，較右側長且細。因此，竊血的發(fā)生與解剖切應力及血流動力學密切相關。

本組均先經高頻探頭探查，不滿意時改用低頻，包括腹部、腔內和心臟探頭并用，均能良好顯示，尤其是主動脈弓的斑塊，適合應用低頻探頭。超聲診斷為部分型及隱匿型竊血時行束臂試驗。

SSS患者椎動脈血流頻譜會發(fā)生改變，反向血流是診斷SSS的重要依據［8］，本研究超聲診斷68例SSS中，28例鎖骨下動脈近心段或無名動脈粥樣硬化斑塊致管腔中、重度狹窄，患側椎動脈彩色血流紅藍交替，收縮期反向血流、舒張期正向血流，呈震蕩型血流頻譜，峰值流速減低，健側椎動脈血流呈輕度增高或無明顯變化；患側上肢動脈峰值流速較對側減低，舒張期反向血流部分仍可存在，診斷為部分型竊血；束臂試驗表現為袖帶加壓后患者椎動脈血流頻譜從負正雙向轉化為正向血流，松開袖帶后恢復到雙向血流頻譜。26例鎖骨下動脈近端或無名動脈可見1個或多個動脈硬化斑塊，呈重度狹窄或閉塞，患側椎動脈彩色血流與同側頸動脈相反，整個心動周期均為反向頻譜，達峰時間延長，健側椎動脈色彩明亮，血流代償性增快，患側上肢動脈彩色血流充盈不良，色彩暗淡，頻譜形態(tài)發(fā)生改變，反向波消失，僅見收縮期血流，表現為小慢波，觸診橈動脈搏動減弱或消失，診斷為完全型竊血；此類竊血患者無需束臂試驗。14例患側椎動脈血流變化不明顯，收縮期峰值流速減慢或出現切跡，向下未達基線，健側椎動脈血流頻譜無明顯變化，患側上肢血流部分表現為無明顯變化，部分表現為舒張期反向波消失，診斷為隱匿型竊血；束臂試驗表現為袖帶加壓后椎動脈切跡消失或血流頻譜無明顯變化，松開袖帶后恢復到椎動脈切跡表現。因此，多普勒超聲根據椎動脈血流頻譜特征可分辨完全型、部分型及隱匿型竊血。血流動力學顯示，鎖骨下動脈血管狹窄處可見血流速度加快，呈湍流頻譜，最高流速150～450 cm/s，呈五彩鑲嵌樣。

頸部血管檢查時若發(fā)現椎動脈血流頻譜形態(tài)發(fā)生變化，則應向下追蹤仔細觀察鎖骨下動脈及無名動脈內中膜厚度，有無斑塊，應用流速比值來計算狹窄率，并常規(guī)檢查患側上肢動脈血流情況。另外，上肢動脈血流速度、頻譜形態(tài)發(fā)生變化時也應向上追蹤觀察鎖骨下動脈情況。根據束臂試驗結果分析：由于袖帶壓迫肱動脈致使上肢遠端動脈血流量下降，從而具有相對多的血液流向顱內；松開袖帶后上肢壓力突然下降，由于鎖骨下動脈近心端或無名動脈存在狹窄，遠心端血管壓力足夠低，以致低于同側椎動脈，從而引起椎動脈血流部分逆流，最終使隱匿型轉換為部分型，部分型轉換為完全型。

本研究超聲診斷的68例SSS中，60例是由動脈粥樣硬化斑塊所致，超聲表現為鎖骨下動脈近心段及無名動脈管壁上1個或多個均質、不均質斑塊回聲，突向管腔，導致有效管徑變窄，血流通過受限，CDFI管腔內可見五彩鑲嵌樣血流通過，PW錄得湍流頻譜，峰值流速150～450 cm/s。5例由大動脈炎引起，均為中青年女性，超聲表現為左側或右側鎖骨下動脈起始段、雙側頸總動脈、右側頸內動脈及右側椎動脈多條頸部大血管同時受累，內中膜節(jié)段性全層明顯增厚，回聲減低，外膜消失、內膜尚光滑，管腔狹窄，CDFI示管腔內彩色血流明亮，患側椎動脈血流方向與同側頸動脈反向，表現為部分型及完全型竊血，竊血部位無明顯差異。2例由主動脈夾層引起，超聲表現為頸總動脈管腔擴張，管腔內為膜樣強回聲，頸總及頸內動脈血流加速，峰值流速明顯加快；椎動脈管腔未見擴張及狹窄，管腔內血流頻譜2例均呈負正雙向改變；鎖骨下動脈起自真腔，開口處1例狹窄，1例顯示不清。1例男性患者，鎖骨下動脈發(fā)育不良，發(fā)生于右側，管徑纖細（1.1～1.3 mm），CDFI示管腔內血流色彩暗淡，患側椎動脈頻譜呈反向，鎖骨下動脈呈完全型竊血表現。

本研究DSA診斷SSS 71例，其中部分型竊血32例，完全型竊血24例，隱匿型竊血15例，DSA可對鎖骨下動脈或無名動脈的狹窄部位和程度、側支循環(huán)開放路徑及病側椎動脈血流動力學變化準確判斷，直觀觀察血流從對側椎動脈通過側支循環(huán)反流入患側鎖骨下動脈遠端的過程。但無法觀察血管壁的厚度及斑塊大小、形態(tài)內部回聲，無法準確顯示部分病變因素、與周圍組織病變的關系［9-10］，且為有創(chuàng)檢查，CTA、MRA又價格昂貴。

綜上所述，彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查，診斷SSS具有較高的參考價值，可對椎動脈細小的血流方向及時相變化情況進行觀察，實時動態(tài)、多角度觀察血管壁及斑塊大小、形態(tài)、內部回聲及穩(wěn)定性，為臨床診斷、療效評價等提供直觀有力的證據，值得臨床推廣應用。