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    中醫(yī)手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折

    2018-10-17 08:03:28
    關(guān)鍵詞:中空中段鎖骨

    臺(tái)州市博愛醫(yī)院 浙江,臺(tái)州 318050

    鎖骨骨折中醫(yī)又稱鎖子骨骨折,其中以鎖骨中段骨折在臨床上較為常見,約占鎖骨骨折的80%[1],占全身骨折的5.98%[2]。以往的觀念認(rèn)為,成人鎖骨骨折經(jīng)保守治療就可以取得不錯(cuò)的療效,功能恢復(fù)滿意。但最近的研究表明,手術(shù)治療鎖骨骨折在緩解疼痛、降低骨折不愈合、畸形愈合及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯優(yōu)于保守治療[3]。我院于2010年9月至2017年12月,運(yùn)用中醫(yī)正骨鉗持端提回旋手法復(fù)位[4]結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折患者38例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料和方法

    1.1 臨床資料 38例患者中男性17例、女性21例;年齡18~62歲,平均年齡35歲。均為閉合性鎖骨中段骨折,其中交通傷15例、跌傷21例、墜落傷2例;受傷至就診的時(shí)間0.5~24h,所有患者均無合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位及血管神經(jīng)損傷。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手術(shù)治療 患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證后,均于傷后72h內(nèi)行手術(shù)治療?;颊咝蓄i叢麻醉或全身麻醉,麻醉起效后,取仰臥位,肩胛間略墊高,使患肩稍后墜,使骨折斷端牽開便于復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)者位于患側(cè),在靠近鎖骨遠(yuǎn)折端1cm處,一手用鎖骨端提鉗鉗夾遠(yuǎn)折端,并向后、外方牽拉,同時(shí)用另一手的拇指和示指向后下方按壓鎖骨近折端,緊接著用端提鉗向上提拉遠(yuǎn)折端,使遠(yuǎn)折端繞到近折端前上方并凸出皮下,將導(dǎo)針穿入凸出于皮下的遠(yuǎn)折端髓腔內(nèi),根據(jù)進(jìn)針時(shí)手感,結(jié)合C臂X光機(jī)透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi),沿髓腔將導(dǎo)針從鎖骨遠(yuǎn)端肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出皮膚外,結(jié)合透視將針尾退至與近折端端面平齊,再用鎖骨端提鉗將遠(yuǎn)折端回繞至近折端的下方,將遠(yuǎn)折端向上提拉的同時(shí)向外牽拉,同時(shí)糾正側(cè)向與重疊移位,觸檢鎖骨表面骨嵴連續(xù)性良好,證明斷端已復(fù)位,根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入時(shí)的阻力大小適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)針方向,將導(dǎo)針向近折端髓腔內(nèi)穿入,透視見骨折端位置滿意,于鎖骨遠(yuǎn)折端導(dǎo)針穿出皮膚處切開約1cm的切口,沿切口用擴(kuò)孔器順導(dǎo)針由遠(yuǎn)向近擴(kuò)孔。內(nèi)固定物選用Zimmer醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的、直徑4.5或6.5mm,長度80~100mm規(guī)格的中空雙加壓螺釘。根據(jù)測量結(jié)果選擇合適長度、直徑的中空雙加壓螺釘擰入,再次復(fù)查透視見骨折固定效果滿意后拔出導(dǎo)針,可將釘尾埋入骨面?;颊咝g(shù)后第2天即開始在三角巾懸吊保護(hù)下進(jìn)行患肩鍛煉,患肢需懸吊保護(hù)4周。

    1.2.2 藥物治療 患者術(shù)后依據(jù)骨折三期,分別采用我院自制中藥膠囊治療。早期用祛風(fēng)成骨膠囊,藥用當(dāng)歸 15g、黃芪 12g、丹參 15g、木瓜 15g、川芎 9g、白芷6g、芥子5g,活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛,促進(jìn)骨折部位軟組織損傷修復(fù)和水腫的吸收。中期用活骨膠囊,藥用川芎9g、黃芪10g、伸筋草20g、地黃10g、續(xù)斷12g、骨碎補(bǔ)12g、地龍9g,活血化瘀、去瘀生新、祛風(fēng)止痛、強(qiáng)筋健骨,促進(jìn)骨折端骨痂的形成。后期用強(qiáng)骨膠囊,藥用當(dāng)歸15g、黃芪20g、淫羊藿12g、肉蓯蓉10g、鹿角膠8g、自然銅12g、山茱萸10g,益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎,促進(jìn)骨折端愈合。

    2 結(jié)果

    本組患者手術(shù)時(shí)間20~45min,平均30.2min。術(shù)中出血量 10~20mL。住院日 4~8d,平均 5.2d。38 例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~26個(gè)月,平均10.3個(gè)月。38例患者骨折均獲解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位,無側(cè)方移位及成角移位發(fā)生,內(nèi)固定螺釘無松動(dòng)。4~6周后復(fù)查X線攝片提示骨痂明顯生長,37例患者8~12周達(dá)臨床愈合,平均愈合時(shí)間9.6周,其余1例患者因骨折端粉碎較重,骨折愈合慢,延遲至20周愈合,愈合率達(dá)100%。參考Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5],優(yōu)34例、良4例、可0例、差0例,優(yōu)良率100%。

    典型病例:患者陳某,女性,21歲,因交通事故致右鎖骨中段骨折入院,完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后,于傷后第2天于我院進(jìn)行右鎖骨中段骨折中醫(yī)正骨鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間短,出血少量,骨折位置良好,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查提示骨折達(dá)臨床愈合,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,療效滿意?;颊咧委熐昂笸敢暭癤線攝片見圖1。

    3 討論

    圖1 患者治療前后透視及X線攝片

    鎖骨骨折特別是中段骨折,既往認(rèn)為不需要手術(shù),一般予傳統(tǒng)的手法復(fù)位及“8”字繃帶外固定處理。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨畸形愈合對患肩功能的影響不大,又由于保守治療具有無創(chuàng)傷性、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。但隨著臨床研究的深入,越來越多的文獻(xiàn)表明,成人中段移位的鎖骨骨折,采用手術(shù)治療,恢復(fù)鎖骨的正常解剖結(jié)構(gòu),在提高骨折愈合率、降低畸形愈合率及減少治療后并發(fā)癥和后遺癥方面,明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[6-9]。鎖骨骨折的手術(shù)治療方法,主要有切開復(fù)位克氏針固定、鋼板及空心釘內(nèi)固定等。切開復(fù)位內(nèi)固定為直視下復(fù)位,可恢復(fù)鎖骨的正常解剖形態(tài)與結(jié)構(gòu),并且固定確切,穩(wěn)定性良好,便于患肩早期功能訓(xùn)練。但術(shù)中需鉆孔、攻絲,有損傷鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、肺臟的可能;術(shù)中需廣泛剝離骨膜,可能影響骨折的愈合,并可能導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。另外手術(shù)切口長,容易導(dǎo)致皮膚瘢痕形成,影響美觀。

    中醫(yī)鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折具有以下特點(diǎn):(1)鉗持端提回旋手法復(fù)位是根據(jù)鎖骨的生理解剖特點(diǎn)以及骨折所產(chǎn)生的生物力學(xué)特征進(jìn)行的閉合性復(fù)位,在分析鎖骨骨折部位上各肌肉附著產(chǎn)生的牽拉力對骨折端的影響的基礎(chǔ)上,采用牽引、端提、回旋、折頂?shù)仁址▽钦鄱诉M(jìn)行復(fù)位,有效保護(hù)了骨折端周圍組織的血供。(2)在導(dǎo)針的引導(dǎo)下植入中空加壓螺釘,使固定更精準(zhǔn),而且操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小。中空加壓螺釘具有雙螺紋的設(shè)計(jì),通過頭尾的螺紋差及旋入螺紋數(shù)起到加壓作用,比克氏針內(nèi)固定加壓作用更強(qiáng),同時(shí)也具有更強(qiáng)的抗拔出力,可防止內(nèi)固定松動(dòng)及退釘。螺釘尾部可埋入骨面以下,防止軟組織激惹,避免二次手術(shù),而且空心釘髓內(nèi)固定應(yīng)力遮擋效果明顯優(yōu)于克氏針及鋼板內(nèi)固定[10-11]。(3)該術(shù)式結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)閉合手法復(fù)位和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn),對骨折端周圍血供及鎖骨周圍解剖結(jié)構(gòu)干擾小,有利于骨折的愈合及功能快速恢復(fù),而且手術(shù)切口瘢痕小,符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。

    患者骨折早期,由于筋骨脈絡(luò)損傷,氣血凝滯,血離經(jīng)脈,瘀積不散,治法以活血化瘀、消腫止痛為主,采用祛風(fēng)成骨膠囊,方藥組成為當(dāng)歸、黃芪、丹參、木瓜、川芎、白芷、芥子等,活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛,促進(jìn)骨折部位軟組織損傷修復(fù)和水腫的吸收;中期雖然疼痛逐漸減輕,腫脹逐漸消退,但仍有瘀腫,骨連接尚未形成,治法以接骨續(xù)筋、促進(jìn)骨生長為主,采用活骨膠囊,方藥組成為川芎、黃芪、伸筋草、地黃、骨碎補(bǔ)等,活血化瘀、去瘀生新、祛風(fēng)止痛、強(qiáng)筋健骨,促進(jìn)骨折端骨痂的形成;后期治法宜以強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎為主,采用強(qiáng)骨膠囊,方藥組成為當(dāng)歸、黃芪、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠、自然銅等,益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎,促進(jìn)骨折端愈合。

    本組患者均為閉合性鎖骨中段骨折,應(yīng)用中醫(yī)鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少,患者平均住院日短;在骨折不同分期配合服用中藥膠囊,活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)益肝腎,促進(jìn)骨折端愈合,骨折愈合率達(dá)100%,肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%。

    綜上所述,應(yīng)用中醫(yī)鉗持端提回旋手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮中空雙加壓螺釘微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折,技術(shù)過程簡單,操作方便,結(jié)合中藥膠囊分期口服,治療有移位的鎖骨中段骨折療效良好,值得各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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