劉海丹 王君 佟杰
患者女性,45歲。因“發(fā)現(xiàn)腹壁腫物,血小板進(jìn)行性減少伴間斷發(fā)熱半月余”于2015年12月就診于中日友好醫(yī)院。2015年11月18日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示:血小板計數(shù)為70.0×109/L,血紅蛋白濃度為108 g/dL;腹部B超及CT示:脾大,下腹壁脂肪層增厚?;颊邿o明顯誘因出現(xiàn)血小板進(jìn)行性減少,間斷發(fā)熱,多于午后出現(xiàn),體溫最高可達(dá)39.3℃。先后予頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染治療7 d,頭孢他啶聯(lián)合甲硝唑抗感染治療3 d,上述癥狀均無明顯緩解。2015年12月轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院就診,右側(cè)胸壁可見直徑約為1.0 cm×1.0 cm出血斑,右手背可見直徑約為3.0 cm×2.0 cm出血斑。頦下及腹股溝可觸及直徑約為0.2 cm×0.2 cm淋巴結(jié),無壓痛。中腹部及下腹部觸診,腹壁皮膚增厚,“橡皮樣”感,無壓痛、反跳痛。下腹壁可觸及直徑約為20 cm×30 cm腫物,邊界欠清,活動度差。實驗室檢查示:血小板計數(shù)為25.0×109/L,血紅蛋白濃度為93.0 g/dL;凝血功能:PTR 1.11,PT(%)69.9,F(xiàn)IB 4.38 g/L;血生化:AST 52 U/L,TP 53.3 g/L,ALB 27.1 g/L,A/G 1.03,K 3.3 mmol/L。腹部超聲示:脾厚5.3 cm,脅下2 cm。腹部CT示:脾臟增大,下腹壁脂肪增厚,右側(cè)腎積水,膀胱增大。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示:白細(xì)胞增多,可見中、晚幼粒,桿狀易見,可見多分葉,中性粒細(xì)胞可見中毒顆粒;成熟紅細(xì)胞大小不等,部分成小細(xì)胞低色素,部分胞體大;血小板減少。皮下脂肪組織病理活檢示(圖1):血管腔內(nèi)充滿異型腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞中等偏大,核仁明顯,核分裂像易見。局灶血管壁可見纖維素壞死及纖維素性血栓形成。血管外的脂肪間隔和脂肪小葉內(nèi)未見明確的腫瘤細(xì)胞浸潤。脂肪間隔內(nèi)可見少量泡沫樣組織細(xì)胞。免疫組織化學(xué)結(jié)果示(圖2):腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20(強+),Ki-67(>80%+),CD34(血管+),CD68(散在+),CD8(-)、CD3(-)、TIA1(-)、CD56(-)、GramB(-)和EBER(-)。診斷為非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)[血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(intravascular large B cell lymphoma,IVLBCL)]ⅢB期。治療方案為:甲強龍40 mg靜脈滴注,體溫降至正常后行R-CHOP樣化療方案:美羅華600 mg d1,異環(huán)磷酰胺2 g d2~4,吡柔比星60 mg d2,長春地辛4 mg d2,曲安西龍80 mg d2~6。經(jīng)1個周期化療后患者發(fā)熱消退,腹壁腫物進(jìn)行性縮小、變軟,腹部觸診腫物直徑約為13 cm×20 cm,血小板進(jìn)行性上升至75×109/L?;颊卟∏橼呌诜€(wěn)定后出院,建議1個月后行第2次化療。3個周期化療后患者腹部腫物觸診消失,持續(xù)隨訪兩年。
圖1 IVLBCL脂肪活檢,小到中等的血管腔內(nèi)充滿中等偏大的腫瘤細(xì)胞(H&E×200)
小結(jié) IVLBCL是一種具有侵襲性的惡性非霍奇金淋巴瘤,是DLBCL的一種罕見亞型,其發(fā)病率不足1%[1-2]。其特點為小血管內(nèi)瘤細(xì)胞呈彌慢性增殖性生長,累及部位以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚多見,還可累及肺、腎臟、肝臟、骨髓等結(jié)外部位。根據(jù)瘤細(xì)胞侵犯部位的不同,IVLBCL臨床表現(xiàn)形式也不同。目前國際上常見的類型有兩種:1)經(jīng)典型,以歐洲人多見,其特征為皮膚病變、記憶障礙、進(jìn)行性腦缺血發(fā)作等;2)亞洲變異型,以亞洲人多見,其特征為噬血細(xì)胞綜合癥(hemophagocytic syndrome,HPS),骨髓侵犯,B癥狀(發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量減輕),低蛋白血癥,肝脾腫大,和(或)血小板計數(shù)減少等。多樣非特異的臨床表現(xiàn)為IVLBCL早期的診斷和治療難度較大,也是該疾病預(yù)后較差的原因之一[3]。目前病理組織學(xué)檢查仍然是確診IVLBCL的重要方法。該患者初期的臨床表現(xiàn):1)腹壁腫物;2)不明原因發(fā)熱超過1周,熱峰≥38.5℃,抗感染治療無緩解;3)低纖維蛋白原血癥;4)血小板計數(shù)進(jìn)行性減少;5)貧血;6)脾腫大;7)淋巴結(jié)腫大。僅符合文獻(xiàn)[4]提出的IVLBCL臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的前兩條:1)造血系統(tǒng)中存在HPS;2)肝腫大和(或)脾腫大;3)淋巴瘤細(xì)胞的骨髓侵襲;4)無明顯淋巴結(jié)病變和(或)組織形成。但本例患者臨床上存在淋巴結(jié)腫大與文獻(xiàn)[4]提出的IVLBCL病變不累及淋巴結(jié)并不相符,本例患者僅從上述非特異性的臨床表現(xiàn)確診為IVLBCL難度較大,必須行病變累及器官的活體組織學(xué)檢查。該病例取皮下脂肪組織進(jìn)行病理活檢,病理結(jié)果示:血管腔內(nèi)充滿異型腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞中等偏大,核仁明顯,核分裂像易見。局灶血管壁可見纖維素壞死和纖維素性血栓形成。血管外的脂肪間隔和脂肪小葉內(nèi)未見明確的腫瘤細(xì)胞浸潤。脂肪間隔內(nèi)可見少量泡沫樣組織細(xì)胞。免疫組織化學(xué)結(jié)果示:腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20(強+),Ki-67(>80%+),CD34(血管+),CD68(散在+),CD8(-)、CD3(-)、TIA1(-)、CD56(-)、GramB(-)和EBER(-)。為本例患者確診提供了重要依據(jù)。
IVLBCL為一種罕見的,臨床表現(xiàn)特異性不高,累及多系統(tǒng)的高度侵襲性惡性淋巴瘤,預(yù)后不佳。早期診斷并獲得組織病理學(xué)結(jié)果支持,及早開展化療,有可能改善患者預(yù)后,延長生存期。