NLR、WBC對毒蛇咬傷嚴重程度的預測價值?

谷小玉，劉小真，梁偉新，黃尚書，馮偉兆，賴勇強，朱明章，李志宏，黃啟順，何家明

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院普外科 528500)

廣東佛山市高明地區(qū)處于南方，山地丘陵較多，屬蛇咬傷多發(fā)地區(qū)，以青竹蛇、五步蛇、蝰蛇等較為常見。毒蛇咬傷后毒液進入人體后通過血液及淋巴循環(huán)迅速擴散，引起局部或全身炎性反應(yīng)，損傷人體多個系統(tǒng)，嚴重者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭、甚至死亡[1]。據(jù)報道，蛇咬傷病死率為3%～5%，致殘率為25%～30%[2]。毒蛇咬傷后病情嚴重程度的評估對治療對策及預后尤為重要[3]。目前國內(nèi)外有研究認為血栓彈力圖[4]、凝血功能指標[5]、磷酸肌酸激酶同工酶和血清乳酸脫氫酶[6]對判斷病情具有重要的作用。尋找一些早期、客觀的指標衡量毒蛇咬傷的嚴重程度對協(xié)助評估病情，作出更迅速、準確的處置具有重要意義。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)是一個新的炎癥指標，在多種疾病預后及疾病嚴重程度的預測方面得到廣泛的關(guān)注和重視[7-9]。白細胞計數(shù)(WBC)是臨床上常用的炎癥指標。本研究主要通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)探討NLR、WBC對毒蛇咬傷嚴重程度的預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年5月至2017年5月本院收治的124例毒蛇咬傷患者的臨床資料。納入標準：診斷明確，有蛇咬外傷史，發(fā)病時間不超過24 h者。排除標準：蛇種不明確、其他昆蟲動物咬傷者、有惡性腫瘤病史者、合并其他感染性疾病者、長期使用激素及免疫抑制劑者、長期口服抗凝抗血小板藥物、資料不全者。

1.2分組 依據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準(修訂稿)》分為危重型組、重型組和輕型組[10]：根據(jù)局部傷口、意識，以及神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道功能、凝血系統(tǒng)的癥狀及檢驗值賦予0～3分，參考多臟器功能衰竭診斷標準，按評分計算，1個或1個以上臟器損傷為1分，評為輕型，納入輕型組；1個或1個以上臟器較嚴重損傷為2分，評為重型，納入重型組；1個或1個以上臟器嚴重損傷為3分，評為危重型，納入危重型組；每個臟器損傷評分不相加，若臟器損傷評分不同以高分為標準。危重型組20例，男17例，女3例；年齡27～73歲，平均(47.50±14.26)歲；蝰蛇咬傷5例，竹葉青蛇咬傷3例，眼鏡蛇咬傷3例，眼鏡王蛇咬傷3例，五步蛇咬傷6例。重型組21例，男16例，女5例；年齡22～67歲，平均(49.19±15.27)歲；蝰蛇咬傷2例，竹葉青蛇咬傷6例，眼鏡蛇咬傷1例，眼鏡王蛇咬傷2例，五步蛇咬傷10例。輕型組83例，男51例，女32例；年齡3～78歲，平均(44.12±16.72)歲；蝰蛇咬傷11例，竹葉青蛇咬傷33例，眼鏡蛇咬傷5例，眼鏡王蛇咬傷1例，五步蛇咬傷33例。3組患者的年齡、性別、蛇種等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 所有患者均于入院后急診抽血檢測血常規(guī)、凝血功能、生化、肝功能、心肌酶。比較各組的住院天數(shù)、住院病死率、WBC及NLR。血常規(guī)檢查應(yīng)用Sysmex XN-10五分類血球計數(shù)儀。WBC參考范圍：(3.5～9.5)×109/L；中性粒細胞參考范圍：(1.8～6.3)×109/L；淋巴細胞參考范圍：(1.1～3.2)×109/L。毒蛇咬傷嚴重程度的預測從預測危(重)型患者和危重型患者兩方面進行ROC曲線分析。危(重)型患者包括危重型患者及重型患者。

2 結(jié) 果

2.1各組住院天數(shù)、住院病死率、WBC及NLR比較 危重型組、重型組毒蛇咬傷患者住院天數(shù)多于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。危重型組死亡3例，包括眼睛王蛇咬傷2例，蝰蛇咬傷1例。3組間的NLR、WBC比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，危重型組NLR、WBC高于重型組、輕型組，重型組NLR、WBC高于輕型組。見表1。

表1 3組住院天數(shù)、住院病死率、WBC及NLR比較

圖1 預測危重型毒蛇咬傷的ROC曲線

2.2NLR、WBC預測毒蛇咬傷嚴重程度的ROC曲線 (1)ROC曲線分析NLR、WBC預測危重型毒蛇咬傷嚴重程度的結(jié)果顯示，NLR曲線下面積為0.785(95%CI：0.636～0.933，P=0.000)，WBC曲線下面積為0.705(95%CI：0.659～0.934，P=0.000)。見圖1、表2。(2)ROC曲線分析NLR、WBC預測危(重)型毒蛇咬傷嚴重程度的結(jié)果顯示，NLR曲線下面積為0.702(95%CI：0.593～0.811，P=0.000)，WBC曲線下面積為0.797(95%CI：0.595～0.814，P=0.000)。見圖2、表3。

圖2 預測危(重)型毒蛇咬傷的ROC曲線

表2 各指標預測危重型毒蛇咬傷的價值分析

表3 各指標預測危(重)型毒蛇咬傷的價值分析

3 討 論

廣東佛山市高明地區(qū)夏季多發(fā)毒蛇咬傷，毒蛇咬傷后病情嚴重程度主要與蛇種、毒量、受傷方式、傷者體質(zhì)和是否及時處理等密切相關(guān)。毒蛇咬傷后毒液進入人體后可引起局部或全身炎性反應(yīng)。血常規(guī)檢驗簡單快速，WBC、中性粒細胞計數(shù)等是臨床常用的炎癥指標。白細胞在組織中大量聚集、活化從而釋放大量炎癥介質(zhì)造成細胞和組織損傷。但白細胞個體差異較大且容易受運動、精神等多因素的影響[11]，各種毒蛇咬傷均可引起WBC水平升高[12]。有研究報道，WBC是炎癥和組織損傷觀察的常用指標并有較好的敏感性[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕型毒蛇咬傷患者WBC并無明顯升高，而危重型和重型患者WBC明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。WBC預測危(重)型毒蛇咬傷ROC曲線下面積為0.705，具有較好預測意義，cut off值為11.400×109/L；預測危重型毒蛇咬傷ROC曲線下面積為0.797，也具有較好預測意義，cut off值為10.525×109/L。

NLR數(shù)值明顯升高是炎性反應(yīng)后中性粒細胞升高、淋巴細胞降低的細胞間不平衡狀態(tài)表現(xiàn)[14]。中性粒細胞是白細胞的重要組成部分，在炎癥發(fā)生時受趨化因子的作用聚集引起微循環(huán)障礙并通過活化產(chǎn)生氧自由基和蛋白水解酶，造成組織的進一步損傷[15]。據(jù)研究顯示，NLR充當炎癥指標被認為在預測急性胰腺炎[16]、急性闌尾炎[17]等嚴重程度方面具有重要的意義。本研究結(jié)果提示，3組NLR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，危重型組>重型組>輕型組，毒蛇咬傷愈嚴重，NLR升高愈明顯。NLR對預測毒蛇咬傷的嚴重程度具有重要的意義，NLR預測危(重)型毒蛇咬傷ROC曲線下面積為0.702，最佳cut off值為6.675，預測危重型毒蛇咬傷ROC曲線下面積為0.785，cut off值為8.635。

NLR與WBC預測毒蛇咬傷嚴重程度的靈敏度均不高，但預測危重型毒蛇咬傷靈敏度(70.0%、75.0%)高于預測危(重)型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NLR與WBC預測的特異度高，尤其預測危重型毒蛇咬傷，NLR(92.8%)特異度高于WBC(81.9%)。說明WBC受個體差異及其他因素影響較大，而NLR在這方面具有一定的優(yōu)勢。

NLR、WBC可作為預測毒蛇咬傷的嚴重程度的有用指標，且該項檢測快速、有效，成本和操作難度也相對較低，可結(jié)合病史、癥狀、體征等對病情及預后作快速的初步判斷，優(yōu)化診療管理。