兩階段功能訓(xùn)練監(jiān)督干預(yù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后腰椎功能的影響

胡軍華

（漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300）

腰椎間盤(pán)突出癥（lubar disc herniation,LDH）是骨科常見(jiàn)疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛或腰腿疼痛，對(duì)患者的工作生活影響較大[1]。手術(shù)是LDH患者最為有效的治療手段，可以有效緩解患者腰腿疼痛癥狀，但是因術(shù)后瘢痕組織和硬膜周?chē)w維化的影響，容易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連、局部硬膜囊受壓等，再次引發(fā)疼痛，影響手術(shù)療效[2]。有研究表明，早期開(kāi)展康復(fù)功能訓(xùn)練能夠明顯加快LDH患者的恢復(fù)，效果較好[3，4]。本文研究?jī)呻A段功能訓(xùn)練監(jiān)督干預(yù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后腰腿疼痛程度、直腿抬高角度及肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014-01-2015-08在我院住院并接受開(kāi)窗髓核摘除術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎間盤(pán)突出癥并接受開(kāi)窗髓核摘除術(shù)；②患者的隨訪資料完整；③患者意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常交流，并積極配合治療；④無(wú)心、腦、腎等疾?。虎莼颊邿o(wú)脊柱手術(shù)史；⑥患者家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組患者具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)，觀察組患者給予兩階段功能訓(xùn)練監(jiān)督干預(yù)。（1）第一階段（術(shù)后1～12 d）：對(duì)老年或接受能力較低的患者進(jìn)行每天督導(dǎo)，可以采用演示、講解等方法，直至患者完全掌握。對(duì)于文化程度較高的患者可以采用文字或圖畫(huà)等方式進(jìn)行督導(dǎo)，不必每天進(jìn)行當(dāng)面指導(dǎo)。患者在手術(shù)麻醉清醒后，在護(hù)士的幫助下進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)背伸、背屈運(yùn)動(dòng)。直腿抬高訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)患者直腿抬高30°，保持15秒，左右腿交替進(jìn)行，然后逐漸增加抬腿角度，直至患者耐受的最大角度。每天鍛煉3次，每次完成10組運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)背伸、背屈運(yùn)動(dòng)：左右腳交替進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作維持10 s左右，每天鍛煉3次，每次完成20組運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3天由患者自主運(yùn)動(dòng)，隨著癥狀的好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的腰背肌鍛煉，訓(xùn)練站姿、坐姿、睡姿等。（2）第二階段（出院后）：出院時(shí)發(fā)放宣傳圖冊(cè)、視頻資料等，并演示或講解，幫助患者理解鍛煉內(nèi)容。出院后每周對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪，每月進(jìn)行一次家庭隨訪，直至患者術(shù)后3個(gè)月。及時(shí)掌握患者的鍛煉情況，針對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題給，可以采用網(wǎng)上視頻聊天等方法指導(dǎo)鍛煉姿勢(shì)。出院后加強(qiáng)腰背肌力量訓(xùn)練，糾正不良姿勢(shì)，防止復(fù)發(fā)。貼墻運(yùn)動(dòng)：患者佩戴好腰圍后，背墻而立，身體部位貼近墻壁，維持5 min，每天鍛煉2次，每次完成3組運(yùn)動(dòng)。伸背運(yùn)動(dòng)：患者呈俯臥位，雙肘用力支撐起上半身，維持15 s，每天鍛煉3次，每次完成5組運(yùn)動(dòng)。屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，雙手環(huán)抱膝關(guān)節(jié)，緩慢靠近胸部直至最大耐受角度，維持5 s，每天鍛煉3次，每次完成5組運(yùn)動(dòng)。伸腰運(yùn)動(dòng)：患者佩戴腰圍，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手護(hù)腰，腰部后伸，維持25 s，每天鍛煉3次，每次完成5組運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①在患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛功能評(píng)定表進(jìn)行評(píng)分，滿分29分，得分越高表示患者的腰椎功能越好。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，得分0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。③采用通用量角器測(cè)量患者術(shù)后3個(gè)月的直腿抬高角度。④術(shù)后3個(gè)月評(píng)定患者的肌力，分為Ⅰ～V級(jí)，級(jí)別越高表示肌力越強(qiáng)，V級(jí)為正常肌力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA評(píng)分比較

術(shù)后兩組患者的JOA評(píng)分均有所上升，觀察組患者的JOA評(píng)分較高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的JOA評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者的JOA評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 90 13.27±2.83 16.94±4.28 19.74±5.37 21.93±4.28觀察組 90 13.31±2.77 19.36±4.95 26.38±1.29 27.62±0.71 t值 1.176 2.283 2.305 2.439 P值 0.173 0.034 0.028 0.019

2.2 VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組患者術(shù)后的腰腿疼痛程度較輕，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 90 7.83±1.39 4.63±1.42 3.86±1.62 3.57±1.35觀察組 90 7.85±1.42 3.52±1.27 2.31±1.33 1.25±0.64 t值 1.194 2.241 2.388 2.479 P值 0.167 0.036 0.022 0.017

2.3 直腿抬高角度比較

術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的直腿抬高角度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的直腿抬高角度比較(°，±s)

表3 兩組患者的直腿抬高角度比較(°，±s)

組別 例數(shù) 直腿抬高角度對(duì)照組 90 67.38±6.92觀察組 90 79.36±7.29 t值 2.602 P值 0.008

2.4 肌力比較

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的肌力更好（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的肌力分級(jí)比較（例）

3 討論

隨著生活壓力的增大和勞作方式的改變，LDH的發(fā)病率成上升趨勢(shì)[5]。手術(shù)治療在一定程度上能夠解除LDH患者的壓迫癥狀，但是患者的脊柱生物力學(xué)平衡和腰背肌力卻無(wú)法得到改善。部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、肌力降低和腰腿疼痛等癥狀[6]。手術(shù)破壞了纖維環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，剩余的髓核組織會(huì)再次突出，手術(shù)瘢痕會(huì)造成神經(jīng)根的粘連，短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛等[7]。腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)需要打開(kāi)椎管，術(shù)中有可能會(huì)對(duì)硬膜囊和脊神經(jīng)根造成二次傷害，加重神經(jīng)根炎癥[8]。因此，提高LDH患者術(shù)后的腰椎功能，降低腰腿疼痛的可能性，提高肌力具有重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的JOA評(píng)分較高（P＜0.05），說(shuō)明腰椎功能更好。兩階段功能訓(xùn)練監(jiān)督干預(yù)使得護(hù)理人員在講解和演示功能鍛煉的內(nèi)容和要領(lǐng)時(shí)，調(diào)動(dòng)了患者的學(xué)習(xí)積極性，使得患者更易掌握。分階段的督導(dǎo)訓(xùn)練不僅給患者提供了技術(shù)指導(dǎo)，還能給患者提供精神依靠，提高了患者的治療依從性。觀察組患者術(shù)后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組患者的腰腿疼痛程度較輕。功能鍛煉能夠幫助LDH患者得到改善，避免復(fù)發(fā)。術(shù)后功能鍛煉能夠降低患者椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，緩解肌肉痙攣，改善軟組織的血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉肌力恢復(fù)正常，恢復(fù)腰椎運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的水平面運(yùn)動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)減輕腰腿疼痛的目的。早期主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練可以一直活動(dòng)神經(jīng)根，加速周?chē)难毫鲃?dòng)，減輕炎癥反應(yīng)，避免出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根粘連。但是也要注意早期鍛煉的運(yùn)動(dòng)量，避免因?yàn)樯窠?jīng)根過(guò)度摩擦而加重組織水腫。屈髖屈膝可以加速患者的靜脈回流，減輕周?chē)M織和神經(jīng)根水腫，消散局部的炎性因子，改善血循環(huán)，有助于組織自我修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的直腿抬高角度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。張美娟等[9]研究結(jié)果顯示，腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期推行康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以明顯提高患者的JOA評(píng)分，直腿抬高試驗(yàn)的陽(yáng)性率和殘留腰腿疼痛較低。觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的肌力更好。腰椎的力學(xué)平衡主要由兩方面來(lái)維持，一是內(nèi)源性穩(wěn)定因素，包括椎間盤(pán)、韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等，二是外源性穩(wěn)定因素，包括周?chē)纳窠?jīng)、肌肉等，兩者相輔相成[10]。腰肌不僅可以維持脊柱腰段的穩(wěn)定，還是腰椎活動(dòng)的動(dòng)力。腹部肌群、腰部肌群和腰椎共同維持脊柱的穩(wěn)定，根據(jù)患者的病理特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的康復(fù)鍛煉方法，術(shù)后不同時(shí)段給予患者不同方式的康復(fù)訓(xùn)練方法，調(diào)動(dòng)患者的鍛煉積極性，從簡(jiǎn)單的動(dòng)作到多肢體共同協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，逐步恢復(fù)患者的肌力。

綜上所述，兩階段功能訓(xùn)練監(jiān)督干預(yù)可以明顯減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后腰腿疼痛程度、增大直腿抬高角度，改善肌力和腰椎功能。