改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床研究

劉核達，劉 林，黃 飛，左俊水，楊宗宇，李森田

跟骨骨折是臨床上常見的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%以上，并且超過3/4的骨折類型屬于關節(jié)內骨折，其中常見類型為Sanders Ⅱ、Ⅲ型[1-2]?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為足跟部疼痛感劇烈及足跟部腫脹和瘀斑，同時由于跟骨的解剖結構復雜，局部軟組織覆蓋較薄，不僅增加治療難度，而且容易造成后遺癥和并發(fā)癥，具有較高的致殘率，嚴重影響患者的生活質量，因此臨床上尋找合理的治療方案具有重要意義[3-4]。治療目的是最大程度恢復跟骨骨折的正常解剖位置及維持復位后骨骼的穩(wěn)定性，恢復跟骨的功能性。根據跟骨骨折的類型，選擇合理的手術方式，減少并發(fā)癥是當前的臨床目標。有研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，克氏針內固定效果好，對組織的損傷小，但是臨床上對克氏針內固定骨折復位后遺留骨缺損空腔是否植骨的必要性仍存在爭議。小切口復位植骨采用小切口入路，創(chuàng)傷小，預后效果好，并發(fā)癥的發(fā)生率低[7]，但是臨床上改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的研究內容較少，本研究通過探索兩種治療方式治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床意義，旨在改善患者的生活質量。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年5月滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科收治Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者91例，所有患者經跟骨X線(軸位+側位)和CT掃描確診為Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折。納入標準：(1)患者年齡≥ 18歲；(2)均為單足新鮮跟骨骨折；(3)閉合性骨折；(4)受傷至就診時間≤2周；(5)患者臨床資料完整，且依從性高；(6)經患者及其家屬同意，并簽署治療知情同意書。排除標準：(1)合并患有踝關節(jié)骨折及距骨骨折等其他位置的骨折；(2)開放性、陳舊性或病理性跟骨骨折；(3)患有心、肝、腎等重大臟器病變患者；(4)神經意識障礙患者。按照隨機數字表法，將患者分為切開復位鋼板內固定治療組45例(切開復位組)和改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針內固定治療組46例(改良組)。切開復位組中，男性25例，女性20例；年齡23～67歲，平均46.0歲；體重指數19.86～24.15kg/m2，平均22.1kg/m2；跟骨骨折類型：Sanders Ⅱ型22例，Ⅲ型23例；致傷原因：高處墜落傷28例，道路交通傷17例。改良組中男性24例，女性22例；年齡23～68歲，平均46.1歲；體重指數19.71～24.21kg/m2，平均22.1kg/m2；跟骨骨折類型：Sanders Ⅱ型25例，Ⅲ型21例；致傷原因：高處墜落傷29例，道路交通傷17例。兩組患者各項基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有研究過程均符合滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定。

2 治療方法

兩組患者常規(guī)臥床，抬高患肢，對癥消腫處理，根據X線及CT掃描結果，確定具體的切口位置。

切開復位組：采用鋼板切開復位內固定技術進行治療，連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒，使用止血帶。足跟外側做“L”型切口，依次切開皮膚和皮下組織，從外踝上約3cm及跟踺前緣1cm向足背前沿皮膚與足底皮膚交界處至骰關節(jié)全層切開至骨面，手術刀緊貼骨面銳性分離形成全層皮瓣，使用紗布條分離腓骨肌腱，充分暴露骨折與跟距關節(jié)面。糾正多處畸形、骨折及關節(jié)面，使用克氏針進行臨時固定，如果骨缺損嚴重，取自身髂骨填補。采用C型臂X線機透視發(fā)現(xiàn)復位效果滿意后，選用合適的鋼板于跟骨外側壁，并使用螺釘固定。術后置引流管，逐層縫合傷口，適度加壓包扎。

改良組：采用改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針(貝爾泰克醫(yī)療器械江蘇有限公司)內固定治療，股神經加坐骨神經阻滯麻醉方法，取健側臥位，常規(guī)鋪消毒巾，止血帶包扎患肢。外踝尖后下方約1.5cm處作2～4cm弧形切口，切口頂部距離外踝遠端約1cm，使得跟骨外側及跟距關節(jié)顯露出來，逐層切開皮膚，切開過程中避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經。復位跟骨骨折后根據骨折的具體情況，采用3～5枚克氏針固定(直徑2.0～2.5mm)，克氏針可置入距骨和骰骨，維持復位。復位后用同種異體骨對跟骨骨缺損處進行植骨(上海安久生物科技有限公司)，植骨器擠壓后恢復跟骨寬度，恢復跟骨前、中、后關節(jié)面的正常解剖位置及 Bohler角和Gissane角。在C型臂X線機透視下手術，觀察跟骨的形態(tài)、植骨的位置和角度，克氏針維護關節(jié)面的穩(wěn)定性，手術效果良好，逐層縫合創(chuàng)口，放置引流管，加壓包扎。

所有患者術后使用石膏固定踝關節(jié)，背伸90°，塑出足底外形，麻醉效果消除后，引導患者患側髖關節(jié)及膝關節(jié)的主動及被動訓練，按照患者的自身活動能力逐漸增加活動范圍。手術后3周，根據患者的恢復情況除去石膏，增強踝關節(jié)的活動度。手術后5周，遵醫(yī)囑取出克氏針，進行不負重功能訓練，術后12周后借助外界力量進行負重訓練。

3 觀察指標

由2名專業(yè)醫(yī)護人員統(tǒng)計治療后的臨床優(yōu)良率，對兩組患者的住院及手術情況進行分析，包括手術時間、出血量、傷口愈合時間、住院時間及費用。同時觀察患者手術前后Bohler 角、Gissane 角、踝-后足評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)、跟骨長度、寬度及高度。觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 評價標準

采用Maryland足部功能評分[7]評估臨床優(yōu)良率，總分為100分，分為疼痛(45分)和功能(55分)，功能分為9個項目，分別為行走距離、鞋型、外觀(各10分)、穩(wěn)定性、助行工具、跛行、上樓梯和地形要求(各4分)、關節(jié)運動(5分)，療效評價分為優(yōu)、良、中、差四個等級，優(yōu)：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：<50分。臨床優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/患者總數×100%。

AOFAS評分[8]共100分，包括疼痛(40分)、功能和自主活動、支持情況(10分)、最大步行距離(街區(qū)數)(5分)、地面步行(5分)、反常步態(tài)(8分)、前后活動(屈曲加伸展)(8分)、后足活動(內翻加外翻)(6分)、踝-后足穩(wěn)定性(前后、內翻-外翻)(8分)、足部對線(10分)，得分越高，患者狀態(tài)越好。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者臨床優(yōu)良率比較

改良組患者的臨床優(yōu)良率明顯高于切開復位組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者住院相關指標比較

改良組患者出血量、傷口愈合時間及住院時間均明顯低于切開復位組，而手術時間和費用均顯著高于切開復位組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者治療前后臨床指標比較

兩組患者治療前各臨床指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后Bohler角、Gissane角、AOFAS、跟骨長度及高度明顯升高，而跟骨寬度顯著下降，同時改良組患者治療后臨床指標的改善情況明顯優(yōu)于切開復位組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。

4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括切口感染、切口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬。改良組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(2/46)，明顯低于切開復位組的17.78%(8/45)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床優(yōu)良率比較[n(%)]

表2 兩組患者住院相關指標比較

表3 兩組患者治療前后臨床指標的比較

與對照組相比：*P<0.05

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

討 論

跟骨為六面體不規(guī)則斷骨，機體處于正常狀態(tài)下，跟骨利用壓力骨小梁支撐體重，張力骨小梁維持骨的正常形態(tài)。跟骨骨折的缺損位置為骨小梁疏松區(qū)，是由三組骨小梁相互交叉組成，由于發(fā)生骨質疏松而起到支撐的作用[9-10]。跟骨骨折累及距下關節(jié)，導致關節(jié)移位及塌陷，致使跟骨長度減小、增寬及高度下降，Bohler角減小，甚至出現(xiàn)負角度，影響整個足部的結構性和功能性[2,11]。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折為粉碎性關節(jié)內骨折，之前多采用非手術治療，但是預后效果差，出現(xiàn)多種并發(fā)癥及致殘率高。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，有學者發(fā)現(xiàn)[2,11-12]可以通過手術方式治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，不同的手術方式治療效果有差異，選擇科學有效的治療方法依然重要。治療跟骨骨折的關鍵為骨折部位復位，對于嚴重損傷患者，不僅需要復位骨折位置，而且需要重建關節(jié)面[13]。單純的克氏針固定術無法滿足關節(jié)復位的要求，因此需要結合切開手術治療，同時在保障固定牢靠程度相似的情況下，微創(chuàng)手術方式正在被臨床廣泛應用[14]。

對兩組患者的臨床療效進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，改良組患者臨床優(yōu)良率為93.48%，明顯高于切開復位組的62.22%(P<0.05)，同時改良組患者出血量、傷口愈合時間及住院時間均明顯低于切開復位組(P<0.05)，說明改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針內固定治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效明顯，而且有效改善住院情況。由于改良組的手術方式較為復雜，耗時較長，同時手術過程中使用的設備及手術用品較多，導致手術時間和費用均顯著高于切開復位組(P<0.05)，臨床上需要進一步的改善。手術前后相關指標研究結果中，兩組患者治療后Bohler角、Gissane角、AOFAS、跟骨長度及高度明顯高于治療前，而跟骨寬度顯著低于治療前，同時改良組治療后臨床指標的改善情況明顯優(yōu)于切開復位組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針內固定法能夠有效改善手術前后臨床指標。另外，改良組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，明顯低于切開復位組的17.78%(P<0.05)，提示聯(lián)合治療的方法安全性高。出現(xiàn)上述結果的原因與兩種治療方式的特點密切相關。切開復位鋼板內固定術入路清晰，使得整個關節(jié)面充分暴露，手術視野清晰，不會對腓骨及腓腸神經造成損傷；直視下準確復位，外側鋼板固定關節(jié)處，減少并發(fā)癥，但是這種手術方式剝離廣泛的軟組織，嚴重破壞血運，造成切口愈合慢及組織壞死感染等[15]。經皮克氏針內固定法的優(yōu)勢[1-2]：(1)對軟組織影響小，減輕對局部血運的影響；(2)不需要大范圍切開皮膚及周邊組織，避免皮膚壞死，減少局部損傷，利于傷口的愈合；(3)合理選擇克氏針的長度及調整位置；(4)能夠避開血運不暢的皮膚，減少切口感染率和壞死率；(5)克氏針在骨折兩端加壓，保證骨折復位及愈合；(6)費用少，并且后期拔除簡單。改良小切口復位植骨的手術方式具有手術時機早、創(chuàng)傷小、操作簡單等特點，其在新鮮Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床應用已經得到驗證，對于難度大的手術，需要撬起中間骨折部位而達到解剖復位的結果[10]。改良小切口復位植骨的優(yōu)勢[1,16-17]：(1)縮短手術時間，減少術中出血量；(2)手術過程中剝離的軟組織較少，對血液供應狀況影響??；(3)將跟距后關節(jié)面完全暴露，直視下固定關節(jié)；(4)切口小，很大程度避免術后感染，保護相關軟組織；(5)減輕跟骨外側血流供應的影響。

綜上所述，改良小切口復位植骨聯(lián)合經皮克氏針內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效滿意，臨床應用價值較高，并且術后安全性高，為臨床治療提供理論依據。