山東省綜合醫(yī)院腫瘤醫(yī)護(hù)人員開展臨終關(guān)懷現(xiàn)狀調(diào)查

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對于已無治愈可能的腫瘤病人，醫(yī)療和護(hù)理的方向應(yīng)由積極治療為主轉(zhuǎn)向以姑息護(hù)理為主，為病人提供積極全面的照護(hù)，提高病人和家屬的生活質(zhì)量成為主要目標(biāo)，臨終關(guān)懷是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要途徑[1-2]。綜合醫(yī)院肩負(fù)著為臨終病人提供臨終關(guān)懷的重大使命。目前，在綜合醫(yī)院內(nèi)單獨(dú)建立臨終關(guān)懷病區(qū)的很少[3]，多數(shù)是掛靠在腫瘤科內(nèi)。本研究為了解山東省綜合醫(yī)院腫瘤科室開展臨終關(guān)懷工作現(xiàn)狀，以期為綜合醫(yī)院腫瘤科室更好地開展臨終關(guān)懷工作提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2016年12月—2017年8月采用隨機(jī)整群抽樣，對山東省各地區(qū)的二級、三級醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣，對選中的31家綜合醫(yī)院內(nèi)腫瘤科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：從事腫瘤專業(yè)醫(yī)療工作，愿意配合調(diào)查者。共發(fā)放問卷1 012份，回收994份，回收率98.2%；對994份問卷進(jìn)行審閱，剔除不合格問卷12份，最后納入982份有效問卷，問卷合格率98.7%。其中男188人，占19.1 %；女794 例，占80.9%；年齡19歲～67歲(31.94歲±7.12歲)。

1.2 調(diào)查方法

參考相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)查問卷[4-5]，課題組共同討論后，設(shè)計(jì)出醫(yī)護(hù)人員開展臨終關(guān)懷工作意愿調(diào)查表。課題組成員包括正高級職稱2人，副高級職稱2人，中級職稱6人，均在醫(yī)院從事臨床工作，熟知臨終關(guān)懷。經(jīng)預(yù)調(diào)查，調(diào)查表的克朗巴哈α系數(shù)在0.7以上，具有較好的信效度。調(diào)查表共包括醫(yī)務(wù)人員基本信息和開展臨終關(guān)懷工作意愿兩部分，共14個問題。本研究選擇醫(yī)院開展臨終關(guān)懷現(xiàn)狀的幾個問題進(jìn)行討論。開展調(diào)查前由課題組負(fù)責(zé)人統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，調(diào)查員到各家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，說明調(diào)查目的，被調(diào)查者對調(diào)查表項(xiàng)目進(jìn)行選擇，5 min～10 min完成問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 多數(shù)醫(yī)院未開展臨終關(guān)懷

僅有27.2%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為已經(jīng)開展了臨終關(guān)懷服務(wù)，23.0%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己所在醫(yī)院基本沒有條件開展臨終關(guān)懷服務(wù)，2.7%認(rèn)為完全沒有條件開展；22.9%認(rèn)為不一定；只有5.8%認(rèn)為基本有條件開展。學(xué)歷、職業(yè)、家庭形態(tài)、宗教信仰不同，對此問題的認(rèn)識有差異，詳見表1。

表1對醫(yī)院是否有條件開展臨終關(guān)懷的認(rèn)識比較

人(%)

2.2 多數(shù)醫(yī)院不能滿足臨終病人的身心需要

31.8%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為目前所在的醫(yī)院環(huán)境不能滿足臨終病人的身心需要；27.0%認(rèn)為“不一定”，24.3%認(rèn)為多數(shù)能滿足；選擇“完全不能”的為5.3%，僅有1.2%選擇“完全能”。性別、職務(wù)、工資收入、家庭形態(tài)、學(xué)歷不同，對此認(rèn)識有差異，詳見表2。

表2 對醫(yī)院滿足臨終病人身心需要的認(rèn)識比較 人(%)

2.3 多數(shù)醫(yī)院會考慮臨終病人家屬的需要

41.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前所在醫(yī)院多數(shù)會考慮臨終病人家屬的需要；23.6%認(rèn)為“不一定”；18.3%認(rèn)為“多數(shù)不會”，只有4.2%認(rèn)為“完全會”，2.3%認(rèn)為“完全不會”。性別、家庭形態(tài)、學(xué)歷、職業(yè)不同，對此項(xiàng)的選擇有明顯差異，詳見表3。

表3 對醫(yī)院是否考慮臨終病人家屬需要的認(rèn)識比較 例(%)

2.4 目前尚無臨終關(guān)懷相關(guān)項(xiàng)目的醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)問及“您所在醫(yī)院的臨終關(guān)懷相關(guān)項(xiàng)目是否已經(jīng)納入醫(yī)保范圍”時，54.8%的醫(yī)務(wù)人員回答“不知曉”；20.4%回答“沒有”，只有14.6%回答“有”。

2.5 目前政府對臨終關(guān)懷的與投入經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

58.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“目前政府對臨終關(guān)懷的重視與投入經(jīng)費(fèi)不充足”，30.3%認(rèn)為“一般”，只有1.2%認(rèn)為“充足”。

3 討論

3.1 山東省綜合醫(yī)院腫瘤醫(yī)護(hù)人員開展臨終關(guān)懷服務(wù)不足

調(diào)查的982名醫(yī)護(hù)人員，只有27.2%肯定回答本醫(yī)院已經(jīng)開展了臨終關(guān)懷服務(wù)，說明山東省綜合醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開展臨終關(guān)懷服務(wù)還很不足。隨著中國人口老齡化和腫瘤日益高發(fā)的形勢，臨終關(guān)懷的需求越來越強(qiáng)烈[6]。我國的臨終關(guān)懷事業(yè)起步于20世紀(jì)80年代，與英美等臨終關(guān)懷發(fā)展成熟的國家不同，我國的臨終關(guān)懷服務(wù)對象絕大多數(shù)都是晚期腫瘤病人[7]。2017年1月，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》和《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》，標(biāo)志著我國的臨終關(guān)懷工作逐步走向正規(guī)。山東省獨(dú)立的安寧療護(hù)中心還沒有成立，目前綜合醫(yī)院只有齊魯醫(yī)院單獨(dú)成立了安寧療護(hù)病房，其他醫(yī)院只有在進(jìn)行醫(yī)院創(chuàng)建腫瘤專科基地等活動時，在腫瘤病區(qū)掛上了臨終關(guān)懷病房的牌子，但只有1間或2間普通病房。目前一些有愛心、有先知的醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中也踐行著臨終關(guān)懷[8]，但開展的實(shí)質(zhì)性工作不夠規(guī)范，因此在本次調(diào)查中有不足1/3的醫(yī)護(hù)人員回答在開展臨終關(guān)懷服務(wù)，但這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足腫瘤病人的需求。

3.2 醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)造條件開展臨終關(guān)懷服務(wù)，滿足臨終病人及家屬的需求

臨終關(guān)懷服務(wù)是一項(xiàng)跨學(xué)科、多領(lǐng)域相結(jié)合的綜合性服務(wù)。各級部門應(yīng)重視對臨終關(guān)懷服務(wù)的關(guān)注力度。作為醫(yī)院，投入一定的硬件建設(shè)，完善必要的輔助性醫(yī)療器械設(shè)備外，提供宜人的環(huán)境也是不可忽視的；更需要專業(yè)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，有過硬的臨終關(guān)懷服務(wù)技能。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有5.8%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為所在醫(yī)院基本有條件開展臨終關(guān)懷服務(wù)，31.8%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為目前所在的醫(yī)院環(huán)境不能滿足臨終病人的身心需要，說明山東省各綜合醫(yī)院開展臨終關(guān)懷的條件還不足。呼吁醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠高度重視臨終關(guān)懷工作，根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，依據(jù)臨終關(guān)懷的工作標(biāo)準(zhǔn)和要求，積極創(chuàng)造開展臨終關(guān)懷工作的條件，給予一定物力、財(cái)力、人力的支持，加強(qiáng)硬件和軟件建設(shè)，確實(shí)將臨終關(guān)懷工作開展起來，以滿足臨終病人的身心需要，滿足病人家屬的需要。

3.3 應(yīng)設(shè)立專項(xiàng)的臨終關(guān)懷醫(yī)保項(xiàng)目，給予臨終關(guān)懷病人一定的社會保障及福利

本調(diào)查結(jié)果顯示，只有14.6%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨終關(guān)懷項(xiàng)目納入了醫(yī)保。事實(shí)上，我國尚沒有針對臨終關(guān)懷病人制定專項(xiàng)的醫(yī)保項(xiàng)目。病人住院只是執(zhí)行的普通醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，很多醫(yī)務(wù)人員誤將病人享受的普通醫(yī)保項(xiàng)目回答成專項(xiàng)醫(yī)保。王星明[9]研究表明，我國沒有對臨終關(guān)懷進(jìn)行相關(guān)立法和立制，尚未將臨終關(guān)懷納入醫(yī)療保險及社會保障體系中。目前，對臨終關(guān)懷病人仍然實(shí)行的普通住院病人的醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。例如床位費(fèi)的醫(yī)保報(bào)銷定額是15元/日，但醫(yī)院的床位價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個數(shù)目，多余的只能由病人自己負(fù)擔(dān)。能夠進(jìn)入臨終關(guān)懷的病人，已經(jīng)承諾停止一切不必要的過度醫(yī)療，只是減輕身體不適，享受心理療護(hù)，安靜等待死亡的來臨。他們的選擇可減輕社會資源的浪費(fèi)，應(yīng)享受特殊的醫(yī)保政策。因此，政府應(yīng)制定臨終關(guān)懷病房的專用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減輕臨終病人的自費(fèi)比例。通過醫(yī)療保險、社會保險和臨終關(guān)懷的掛鉤整合，以國家福利的形式饋贈社會和個人，這樣一方面能夠體現(xiàn)政府對臨終病人的關(guān)愛，同時也可鼓勵更多的病人自愿選擇進(jìn)入臨終關(guān)懷病房，從而為社會節(jié)約更多的資源，達(dá)到醫(yī)療資源再分配，使之更加公平、合理[6]。

3.4 政府應(yīng)加大對臨終關(guān)懷工作的重視及經(jīng)費(fèi)投入

2015年，鄧帥等[10]研究說，我國目前臨終關(guān)懷相關(guān)政策是碎片化的，臨終者未因?yàn)檫@些零星存在的相關(guān)政策獲益。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“生命盡頭臨終關(guān)懷全球地圖冊”顯示[11]，80%需要臨終關(guān)懷的病人生活在發(fā)展中國家。發(fā)達(dá)國家通過健全的社會保障體系對臨終關(guān)懷服務(wù)的各個方面進(jìn)行管理。建議我國應(yīng)制定更加完善的臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)政策，增加投入、保險、收費(fèi)等籌資與補(bǔ)償機(jī)制。只有重視此項(xiàng)工作，制定臨終關(guān)懷的專項(xiàng)政策和工作標(biāo)準(zhǔn)，加大對臨終關(guān)懷病房的經(jīng)費(fèi)投入，給予專項(xiàng)資金進(jìn)行硬件建設(shè)和標(biāo)配，同時對從事臨終關(guān)懷的工作人員給予高工資待遇及職稱晉升、干部提拔等特殊政策，提高從業(yè)人員的工作積極性，穩(wěn)定臨終關(guān)懷專業(yè)隊(duì)伍，保證臨終關(guān)懷工作的長期穩(wěn)定開展。

3.5 加強(qiáng)臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提供同質(zhì)化臨終關(guān)懷服務(wù)

本研究發(fā)現(xiàn)，不同人口學(xué)資料的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院開展臨終關(guān)懷服務(wù)的條件、滿足臨終病人身心需要和家屬需要等問題的認(rèn)識不同。高學(xué)歷、醫(yī)生、中型家庭、有宗教信仰的醫(yī)務(wù)工作者更加認(rèn)可所在醫(yī)院有條件開展臨終關(guān)懷。工資收入中等、男性、科主任、中型家庭、學(xué)歷高的醫(yī)務(wù)人員更認(rèn)同醫(yī)院能滿足病人身心需要。男性、醫(yī)生、學(xué)歷高、大家庭的醫(yī)務(wù)人員比女性、護(hù)士、學(xué)歷低、小家庭的醫(yī)務(wù)人員更加認(rèn)可醫(yī)院能夠考慮臨終病人家屬的需要?？梢?，性別、職業(yè)、學(xué)歷、工資收入、行政職務(wù)、家庭形態(tài)、宗教信仰等不同的醫(yī)護(hù)人員，對開展臨終關(guān)懷所需要的條件、已經(jīng)開展臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀認(rèn)識有差異。因此，應(yīng)針對不同特征的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的臨終關(guān)懷教育和再教育[12]，統(tǒng)一對臨終關(guān)懷的認(rèn)知，并全面掌握臨終關(guān)懷技能。只有加強(qiáng)了臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)建設(shè)，才能為臨終病人提高同質(zhì)化服務(wù)。

在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)供需不平衡及臨終關(guān)懷制度不十分健全的情況下，綜合醫(yī)院肩負(fù)著為臨終病人提供服務(wù)的重大使命。專業(yè)人才、醫(yī)療資源、現(xiàn)代生命觀和現(xiàn)代倫理觀均是影響綜合醫(yī)院臨終關(guān)懷工作開展的因素[13]。建議政府應(yīng)制定臨終關(guān)懷的支持政策，加大醫(yī)保和社保的支持力度，加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)技能；醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視，給予人力、物力、財(cái)力支持；醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)臨終關(guān)懷服務(wù)理念，加強(qiáng)臨終關(guān)懷服務(wù)行為。只有政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員共同努力，才能在綜合醫(yī)院內(nèi)將臨終關(guān)懷服務(wù)普及開展，從而滿足腫瘤病人臨終關(guān)懷的需求，促進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。