助產(chǎn)士處方權(quán)培訓(xùn)內(nèi)容的專家論證研究

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中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)、生育大國(guó)，全面二胎政策的實(shí)施對(duì)母嬰保健提出了更高的要求。授予助產(chǎn)士處方權(quán)將提高助產(chǎn)士的專業(yè)能力和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)母嬰健康的保護(hù)。母嬰健康是健康中國(guó)的重要組成部分[1]，在母嬰健康保健事業(yè)中，助產(chǎn)士不可或缺，是專業(yè)的母嬰保健人員。2017年8月，安徽省作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省份，率先開展了社區(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師試點(diǎn)，將78名高年資護(hù)士下沉到22個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作[2]，如此破冰之舉，將為護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施開辟了新的道路，護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施是大勢(shì)所趨，但給予什么樣的護(hù)士處方權(quán)，以什么方式授予護(hù)士處方權(quán)，給予申請(qǐng)者什么樣的培訓(xùn)內(nèi)容等是實(shí)現(xiàn)護(hù)士處方權(quán)的瓶頸，所以對(duì)護(hù)士處方權(quán)具體內(nèi)容的探索亟待解決。目前我國(guó)將助產(chǎn)專業(yè)設(shè)置為護(hù)理專業(yè)助產(chǎn)方向，助產(chǎn)專業(yè)從屬于護(hù)理專業(yè)[3]，所以在護(hù)理的基礎(chǔ)上，從?？品较蛱接懼a(chǎn)士處方權(quán)的培訓(xùn)內(nèi)容是可行的。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，探討助產(chǎn)士處方權(quán)的培訓(xùn)內(nèi)容，以期為未來(lái)助產(chǎn)士處方權(quán)的落地提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 咨詢專家的選擇

①在本領(lǐng)域有至少10年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；②副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師及以上職稱或臨床工作年限相當(dāng)于副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師職稱的中級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④自愿參加。①②③中，滿足其中2項(xiàng)即可。通過專家確定助產(chǎn)士處方權(quán)培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲法

德爾菲法是專家預(yù)測(cè)法的一種方法，指采用匿名的通信方式函詢，征求專家小組成員的預(yù)測(cè)意見，對(duì)每一輪專家意見進(jìn)行綜合、整理、歸納，再反饋給專家，供其參考，提出新的論證。如此反復(fù)幾輪，使專家小組的預(yù)測(cè)意見趨于集中，最后做出符合事物未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的結(jié)論或方案[4-5]。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷

本研究通過訪問英國(guó)護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)(NMC)、澳大利亞護(hù)士和助產(chǎn)士委員會(huì)(NMBA)官方網(wǎng)站及認(rèn)可的助產(chǎn)士處方權(quán)教育機(jī)構(gòu)的官網(wǎng)獲取助產(chǎn)士本科課程和處方權(quán)培訓(xùn)課程及具體內(nèi)容。同時(shí)獲取我國(guó)8所助產(chǎn)專業(yè)本科試點(diǎn)大學(xué)的助產(chǎn)士教育課程和內(nèi)容。參考國(guó)外助產(chǎn)士處方權(quán)藥理學(xué)課程內(nèi)容和國(guó)內(nèi)助產(chǎn)士本科藥理學(xué)教材等相關(guān)內(nèi)容，擬定課程5門，課程內(nèi)容29項(xiàng)，分別為藥理學(xué)(10項(xiàng)內(nèi)容)、診斷學(xué)(6項(xiàng)內(nèi)容)、法律法規(guī)和倫理(4項(xiàng)內(nèi)容)、導(dǎo)論(7項(xiàng)內(nèi)容)、助產(chǎn)學(xué)(2項(xiàng)內(nèi)容)，進(jìn)行第一輪專家咨詢。對(duì)第一輪結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析后，根據(jù)專家意見修改問卷并進(jìn)行第二輪專家咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007和SPSS 22.0對(duì)咨詢結(jié)果和專家可靠性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

本研究?jī)奢唽＜易稍兊幕厥章史謩e為90%和100%，說明專家的積極性較高。

2.2 專家的基本情況

本研究的專家分別來(lái)自山西、陜西、安徽、北京、廣東5個(gè)地區(qū)的13所三級(jí)甲等醫(yī)院，共36名專家，其中護(hù)理專家20名，醫(yī)療專家16名。年齡在45歲以上的專家占64.7%，臨床工作年限在25年以上的占64.7%，這些專家都有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于開具處方權(quán)所需要的能力要求非常了解；學(xué)歷為碩士和博士的專家占47.1%，這部分專家不僅有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，而且有較高的知識(shí)水平，所涉獵的知識(shí)面廣，對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理最新和最熱的研究比較了解，對(duì)本課題的把握比較準(zhǔn)確；在專家職務(wù)結(jié)構(gòu)中，院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部主任和護(hù)士長(zhǎng)占38.2%，他們不僅臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，管理和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)也十分豐富，參加國(guó)內(nèi)外會(huì)議較多，對(duì)國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)和研究前沿比較了解，能夠全面準(zhǔn)確地把握本課題。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度(Cr)主要取決于2個(gè)因素：①判斷系數(shù)Ca，指專家對(duì)方案進(jìn)行判斷的依據(jù)；②熟悉程度Cs，指專家對(duì)問題的熟悉程度[7]。Cr為Ca與Cs的算術(shù)平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2，Cr為0～1，數(shù)值越高表明咨詢專家的權(quán)威性越強(qiáng)[8]。兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.87和0.90，表明本研究的專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信。

2.4 專家咨詢結(jié)果

2.4.1 第一輪專家咨詢結(jié)果

對(duì)第一輪結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析后，以專家認(rèn)同率大于51%為標(biāo)準(zhǔn)[6]，藥理學(xué)刪除了“藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)，藥物代謝動(dòng)力學(xué)，正常分娩、異常分娩和分娩期并發(fā)癥用藥”3個(gè)條目，增加了 “藥物說明書的閱讀”1個(gè)條目；診斷學(xué)刪除了“問診，鑒別診斷”2個(gè)條目；導(dǎo)論中刪除“助產(chǎn)士處方權(quán)的起源與發(fā)展、我國(guó)助產(chǎn)發(fā)展現(xiàn)狀和政策”2個(gè)條目，增加了“與醫(yī)生在合作環(huán)境下開處方”1個(gè)條目，之后進(jìn)行第二輪專家咨詢。

2.4.2 第二輪專家咨詢結(jié)果(見表1、表2)

表1 專家對(duì)助產(chǎn)士處方權(quán)課程的認(rèn)同情況(n=34)

表2 專家對(duì)助產(chǎn)士處方權(quán)課程內(nèi)容的認(rèn)同情況(n=34)

3 討論

助產(chǎn)士處方權(quán)的實(shí)施將對(duì)助產(chǎn)士知識(shí)、技能、素質(zhì)等都提出更高的要求。開具處方要求處方者牢牢掌握詢問病史、查體、診斷、評(píng)估和藥物使用等多方面的知識(shí)，所以對(duì)助產(chǎn)士處方權(quán)的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置應(yīng)全面，同時(shí)我國(guó)助產(chǎn)士?jī)H為產(chǎn)房中的產(chǎn)婦提供護(hù)理[9-10]，所以對(duì)助產(chǎn)士處方權(quán)的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置應(yīng)具有針對(duì)性。

3.1 藥理學(xué)課程重要性

將國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)本科藥理學(xué)教材進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)教材理論性強(qiáng)，注重藥物的作用和機(jī)制，在普通藥理學(xué)的基礎(chǔ)上，加了一些用藥護(hù)理要點(diǎn)[11]，對(duì)于藥物的臨床使用涉及甚少，而國(guó)外重視藥物的護(hù)理實(shí)踐。我國(guó)的藥理學(xué)課程無(wú)法滿足對(duì)助產(chǎn)士處方者的知識(shí)需求，所以應(yīng)對(duì)助產(chǎn)士處方權(quán)申請(qǐng)者另行額外培訓(xùn)。只有正確的藥物劑量才能使藥物發(fā)揮其作用，使用劑量不足時(shí)藥物無(wú)法充分發(fā)揮該有的作用，劑量太大則會(huì)使藥物產(chǎn)生質(zhì)的變化，引起機(jī)體產(chǎn)生毒性反應(yīng)，因此只有掌握藥物劑量計(jì)算，才能安全、有效地使用藥物。助產(chǎn)士處方者面對(duì)的處方對(duì)象是產(chǎn)婦，不安全的藥物劑量會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，所以對(duì)處方者的藥物劑量計(jì)算能力提出了更高的要求。國(guó)外對(duì)助產(chǎn)士處方者的藥物計(jì)算能力提出更嚴(yán)格的要求，要求處方者100%通過計(jì)算藥物劑量的測(cè)驗(yàn)[12]。本研究中，專家對(duì)藥物劑量計(jì)算的認(rèn)同率為100.00%，重要性評(píng)分均為4.75分±0.45分，兩者均為最高，這與國(guó)外的要求一致，說明了藥物劑量計(jì)算的重要性。

孕婦處于特殊的生理期，孕婦在用藥時(shí)不僅對(duì)自己有影響，對(duì)胎兒也會(huì)產(chǎn)生影響，因此孕婦在用藥時(shí)應(yīng)合理使用藥物、權(quán)衡利弊后使用、用藥必須有明確的指證，嚴(yán)格掌握用藥劑量及持續(xù)時(shí)間，謹(jǐn)慎使用可引起子宮收縮的藥物等[13]。孕婦在安全合理用藥上有很多問題亟待解決[14]，須通過各方的共同努力促進(jìn)產(chǎn)科用藥安全性及有效性。藥物治療依從性是指病人是否能按照治療方案服用藥物[15]。有調(diào)查研究顯示，許多有慢性健康問題的孕婦由于擔(dān)心藥物安全性問題，服藥依從性不好[16]。助產(chǎn)士作為母嬰健康的促進(jìn)者，應(yīng)掌握相關(guān)知識(shí)，能夠?yàn)樵袐D提供正確的用藥指導(dǎo)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理點(diǎn)局將藥物濫用定義為“反復(fù)、大量地使用具有依賴性特性或依賴性潛力的藥物，這種用藥與公認(rèn)的醫(yī)療需要無(wú)關(guān)，屬于非醫(yī)療目的用藥”。《2016年國(guó)家藥品濫用監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》顯示,2016年全國(guó)共收集醫(yī)療用藥品濫用/使用人群11 132例，占總數(shù)的4.0%,比2015年(3.8%)有所升高。藥物濫用和藥物成癮對(duì)當(dāng)今世界性的公共衛(wèi)生和社會(huì)提出了挑戰(zhàn)[17]。作為醫(yī)務(wù)人員，更容易接觸和使用藥物，所以更應(yīng)認(rèn)識(shí)到藥物濫用問題的嚴(yán)重，合理使用藥物，按照病人病情需要和用藥規(guī)定開具藥物，杜絕藥物濫用。

作為合格的助產(chǎn)士處方者，應(yīng)明確自己在開具處方時(shí)的責(zé)任，并能為自己的處方行為負(fù)責(zé)。處方者在開具處方時(shí)應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格按照用藥原則進(jìn)行開藥。確保病人安全用藥，切實(shí)維護(hù)病人利益。

3.2 處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)和倫理

助產(chǎn)士處方權(quán)的實(shí)施必須建立在國(guó)家制定相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，如此才能保證助產(chǎn)士處方權(quán)有效地發(fā)展。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的法律意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，用法律的武器來(lái)解決糾紛、維護(hù)自身合法利益成為病人最佳選擇。對(duì)助產(chǎn)士處方者進(jìn)行法律法規(guī)和倫理的教育能夠解決在處方行為中產(chǎn)生糾紛，保證病人和護(hù)士雙方的合法權(quán)益。我國(guó)助產(chǎn)教育中的法律法規(guī)和倫理教育十分匱乏，且沒有涉及護(hù)士和助產(chǎn)士處方權(quán)相關(guān)內(nèi)容，已不能滿足助產(chǎn)士處方者的需求。在本研究中，專家對(duì)助產(chǎn)士處方權(quán)法律法規(guī)和倫理的認(rèn)同率較高，說明了處方權(quán)法律法規(guī)和倫理課程開設(shè)的必要性。建議在助產(chǎn)士處方權(quán)培訓(xùn)中，對(duì)處方權(quán)相關(guān)的法律法規(guī)和倫理進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。

3.3 診斷學(xué)和導(dǎo)論課程設(shè)置

授予助產(chǎn)士處方權(quán)意味著助產(chǎn)士能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦的情況做出判斷，也就意味著助產(chǎn)士能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估，必要時(shí)能夠進(jìn)行相應(yīng)的檢查(如宮口的測(cè)量等)。除此之外還要求助產(chǎn)士能夠識(shí)別孕婦危急情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。所以助產(chǎn)士處方者應(yīng)具備一定的診斷能力，診斷學(xué)的設(shè)置十分有必要。由于我國(guó)還未授予助產(chǎn)士處方權(quán)，護(hù)士和助產(chǎn)士對(duì)處方權(quán)并不十分了解，所以有必要在導(dǎo)論中設(shè)置助產(chǎn)士處方權(quán)起源、發(fā)展、現(xiàn)狀、問題等內(nèi)容。處方是重要的醫(yī)療文書，同時(shí)具有一定的法律效力，所以如何生成處方、如何書寫處方等應(yīng)有嚴(yán)格的規(guī)范，所以導(dǎo)論中應(yīng)加入該部分內(nèi)容。歐美國(guó)家強(qiáng)調(diào)合作的處方環(huán)境以及有效地交流，以保證助產(chǎn)士和醫(yī)生能夠在有效協(xié)作、和平共處。本研究結(jié)果與國(guó)外經(jīng)驗(yàn)一致。

3.4 助產(chǎn)學(xué)設(shè)置

妊娠診斷和妊娠生理是產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)，是助產(chǎn)士處方者對(duì)母嬰做出判斷的基礎(chǔ)。國(guó)外助產(chǎn)士處方權(quán)培訓(xùn)內(nèi)容中也包括了妊娠診斷和妊娠生理。本研究結(jié)果與國(guó)外經(jīng)驗(yàn)一致。

本研究屬于前瞻性研究，隨著社會(huì)的進(jìn)步、助產(chǎn)士專業(yè)的發(fā)展，需要在未來(lái)實(shí)踐中進(jìn)一步修改和補(bǔ)充。建議下一步研究探討助產(chǎn)士處方權(quán)的認(rèn)證、申請(qǐng)者的注冊(cè)、培訓(xùn)體系等內(nèi)容，以期為我國(guó)未來(lái)制定相關(guān)政策提供依據(jù)。