經(jīng)尿道等離子針狀電極整塊切除膀胱腫瘤的初步經(jīng)驗(yàn)(附31例報(bào)告)

徐康 盧童 嚴(yán)澤軍 周治軍 章尹崗 龔娟 龔化 萬濤 熊標(biāo) 戴強(qiáng)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤疾病，目前一般根據(jù)腫瘤浸潤深度將其分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤和肌層浸潤性膀胱腫瘤，其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤約占70%[1]。非肌層浸潤性膀胱腫瘤的主要治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)[2]。TURBT具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但在手術(shù)操作時易破壞瘤體，并將腫瘤碎片化，導(dǎo)致取得的標(biāo)本不易對腫瘤浸潤程度和病理分級進(jìn)行精確的判斷。此外，在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時由于環(huán)狀電極的電弧影響，較易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重時可能引起膀胱穿孔、重要血管及腸道損傷。鑒于TURBT存在以上這些缺點(diǎn)，我們嘗試采用針狀電極對31例膀胱腫瘤做整塊切除，均取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組為2013年1月至2016年12月天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的31例膀胱腫瘤患者，其中男22例，女9例。年齡39～85歲，平均(62.5±8.3)歲。均經(jīng)過B超、CT及膀胱鏡檢查，腫瘤直徑5～42 mm，平均(21.5±5.5)mm，單發(fā)21例，多發(fā)10例(2～6處)。腫瘤位于膀胱三角區(qū)7例，側(cè)壁22例，頂壁及前壁2例。其中有24例術(shù)前膀胱鏡下取活檢，均提示尿路上皮細(xì)胞癌，其中低級別18例，高級別6例。所有患者術(shù)前行CT增強(qiáng)及CTU檢查均未見上尿路腫瘤、肌層浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

二、手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，直視下經(jīng)尿道置入膀胱電切鏡，先徹底檢查整個膀胱壁，觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形態(tài)及雙側(cè)輸尿管開口的位置。隨后將電切鏡的環(huán)狀電極更換為奧林巴斯WA22355A型針狀電極，設(shè)置電切功率為280 W，電凝功率為110 W。首先在腫瘤基底部外圍1 cm處利用針狀電極將膀胱黏膜層燒灼電凝，其目的是將腫瘤周圍血管電凝封閉以減少術(shù)中出血，隨后利用針狀電極尖端較為銳利的特點(diǎn)將電極刺穿黏膜層抵達(dá)肌層，將腫瘤向膀胱腔內(nèi)方向挑起，顯露并牽拉起肌束，使用電切逐漸離斷組織，肌束切斷后可見膀胱外層呈半透明的纖維結(jié)締組織(圖1)。鏡下仔細(xì)觀察，可在外層肌束與結(jié)締組織層之間看見由疏松組織填充的間隙，此時可使用電極在此間隙做鈍性剝離，并切斷腫瘤基底相連肌纖維組織，隨后腫瘤可被整塊切除(圖2)。如腫瘤位于頂壁或頂前壁交界處，術(shù)中則可降低沖洗流速，以降低膀胱充盈程度，同時由助手按壓恥骨上區(qū)，以便更好顯露腫瘤，待腫瘤顯示清楚后再進(jìn)行整塊切除。手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)使用活檢鉗在基底部隨機(jī)鉗取2～3塊作為切緣組織行病理檢查，再將電極更換為環(huán)狀電極，電凝創(chuàng)面，充分止血。直徑<2 cm的腫瘤可自電切鏡鞘直接沖出，即可獲得完整的標(biāo)本。如腫瘤體積較大，可在腫瘤自基底切斷前，再使用針狀電極將瘤體縱向剖開成兩塊后取出。

三、術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)行1年期膀胱灌注化療，具體方法：表柔比星50 mg即刻灌注，此后每周1次，連續(xù)8次；以后每月1次，共10次。術(shù)后根據(jù)腫瘤切除深度，留置尿管2～7 d。術(shù)后按《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]推薦意見進(jìn)行隨訪復(fù)查，即每3～6個月檢查血、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超及膀胱鏡檢查。復(fù)查中如發(fā)現(xiàn)膀胱新生物則取活檢，經(jīng)病理檢查確定是否復(fù)發(fā)。

圖1 膀胱腫瘤切除后顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織

圖2 整塊切除的膀胱腫瘤標(biāo)本

結(jié) 果

本組所有患者均一次性順利完成手術(shù)，切緣組織病檢均呈陰性。每單個腫瘤的切除時間為3～35 min，單個腫瘤平均手術(shù)時間(12.6±9.1)min。術(shù)中出血均<30 ml，僅1例患者術(shù)中發(fā)生輕度閉孔神經(jīng)反射，但未導(dǎo)致膀胱穿孔。均未發(fā)生術(shù)后明顯出血，僅1例患者術(shù)后沖洗液色澤略紅，持續(xù)膀胱沖洗1 d即轉(zhuǎn)清亮。所有患者術(shù)后病理診斷均提示尿路上皮細(xì)胞癌，并全部包含膀胱肌層，據(jù)此可獲得患者臨床分期，其中Ta期7例，T1期23例，T2a期1例。所有患者接受5～36個月隨訪(平均18個月)，其中4例復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率12.9%(4/31)，推算復(fù)發(fā)時間為接受針狀電極電切手術(shù)后6～14個月(平均11個月)，無一例患者發(fā)生原位復(fù)發(fā)。

討 論

TURBT是目前治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤最常用的方式，但該術(shù)式仍存在以下各種問題：①TURBT術(shù)中如出血較多，需要同步進(jìn)行電凝止血，電凝燒灼后在視野中可形成碳化的痂面，使術(shù)者難以準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界，容易導(dǎo)致腫瘤殘留。②TURBT術(shù)中常使用環(huán)狀電極將腫瘤“逐片切除”，這種操作使腫瘤組織成為碎片，擴(kuò)大了腫瘤細(xì)胞與周圍環(huán)境的接觸面積，容易導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，與腫瘤手術(shù)治療的無瘤原則不相符合[3]。③相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)狀電極可對腫瘤組織產(chǎn)生電灼傷，并可引起組織、細(xì)胞的形態(tài)變化，使得9%～49%的腫瘤臨床分期被低估[4]，究其原因，則是由于腫瘤基底使用環(huán)狀電極電凝后形成的焦痂，使病理醫(yī)師難以判斷腫瘤浸潤的深度，從而影響臨床分期的判斷，進(jìn)一步影響后續(xù)治療方案的制定。④TURBT手術(shù)中電切環(huán)釋放的電流可刺激閉孔神經(jīng)，導(dǎo)致閉孔肌反射，容易膀胱穿孔，進(jìn)而導(dǎo)致出血、尿外滲、甚至腫瘤細(xì)胞種植。術(shù)中減少閉孔神經(jīng)反射一直是TURBT術(shù)者探討的一大熱點(diǎn)問題，近年來，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了各類減少閉孔神經(jīng)反射的方法[5-6]，例如：降低膀胱灌注流速以減輕膀胱充盈程度使膀胱肌層保持一定厚度、將環(huán)狀電極接近膀胱側(cè)壁快速激發(fā)電流以頻繁刺激麻痹閉孔神經(jīng)方法、“含切”的切除方法，以及使用局麻藥物注射阻滯閉孔神經(jīng)等，但目前尚無一種確切有效的減少閉孔神經(jīng)反射發(fā)生的方法。

比對上述存在的問題，利用等離子針狀電極對膀胱腫瘤做整塊切除不僅可取得良好治療效果，同時也具有以下優(yōu)勢：①精準(zhǔn)而完整地切除腫瘤，有助于進(jìn)行臨床分期。在明確腫瘤部位和基底寬度后，首先使用針狀電極在腫瘤基底周邊1 cm范圍處電凝燒灼膀胱黏膜層，此舉可以起到標(biāo)記切除范圍和封閉腫瘤周圍血管兩方面作用，同時可以避免切除過程中迷失方向。由于針狀電極尖端較為銳利，利用其尖端刺入黏膜層，可將黏膜層與周圍肌層分開，便于將腫瘤周邊黏膜和部分肌層一起切除，從無瘤原則的角度看，這樣不僅可以減少腫瘤細(xì)胞脫落種植機(jī)會，而且操作中減少了電凝使用頻率，利于病理學(xué)判斷腫瘤浸潤程度，并準(zhǔn)確分期，從而合理制定術(shù)后治療方案。②在切除腫瘤前就已封閉腫瘤血管，可減少術(shù)中及術(shù)后出血機(jī)會，包括以下兩個方面：首先對腫瘤基底周圍怒張的血管做準(zhǔn)確的電凝封閉，這樣可減少術(shù)中出血，同時術(shù)中視野更加清晰，術(shù)中電切操作及止血更加精準(zhǔn)；腫瘤切除后，在獲得基底部活檢標(biāo)本后，還可更換為環(huán)狀電極再次對創(chuàng)面燒灼止血。由于采用這兩方面操作，本組31例患者術(shù)后無一例需要再次手術(shù)止血。③有效地避免或減少閉孔神經(jīng)反射。本組患者中有22例腫瘤位于膀胱側(cè)壁，但僅1例發(fā)生較為輕微的閉孔神經(jīng)反射，且未造成膀胱穿孔。對此我們的操作體會是：當(dāng)腫瘤位于側(cè)壁時，可利用針狀電極較為銳利的尖端刺入肌層，并將腫瘤向膀胱腔內(nèi)方向挑起，顯露出膀胱肌層纖維，然后切斷肌纖維并完整切除腫瘤，這樣可以增加電流激發(fā)點(diǎn)與膀胱側(cè)壁閉孔神經(jīng)走行區(qū)域的距離，從而減少電流影響閉孔神經(jīng)的機(jī)會；而且電極尖端也背向膀胱壁，一旦組織切斷，就與膀胱側(cè)壁分離，即便發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，也不易造成穿孔。④治療效果良好，不增加復(fù)發(fā)率。本組患者平均隨訪18個月，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率12.9%，與近期國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。而據(jù)部分國外文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，即便是T2期膀胱腫瘤，在行電切手術(shù)時如能做到切除距腫瘤基底周圍2 cm范圍的黏膜并將腫瘤區(qū)域內(nèi)包含瘤體及肌層在內(nèi)的全部組織切除，其治療效果甚至可與全膀胱切除術(shù)相當(dāng)。本組中，由于應(yīng)用了針狀電極的切除技術(shù)，可以做到精準(zhǔn)且完整的將包含瘤體及周邊黏膜和基層的組織做整塊切除，因此從一定程度上可以達(dá)到接近腫瘤根治的效果。本組中1例T2a期患者經(jīng)過術(shù)后隨訪19個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)，表明部分T2期患者使用針狀電極做腫瘤的整塊切除可能是一種具有良好效果的手術(shù)方式。

綜上所述，采用針狀電極經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)是一種安全、有效，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方式，同時在明確臨床分期、制定術(shù)后治療方案方面具有重要意義。