腎嗜酸細(xì)胞瘤及后腎腺瘤的CT、MRI影像學(xué)特征分析

馬麗婭 李震 沈亞琪 胡學(xué)梅 胡道予

腎臟少見良性腺瘤包括腎嗜酸細(xì)胞瘤(renal oncocytoma, RO)、后腎腺瘤(metanephric adenoma, MA)等，術(shù)前影像學(xué)檢查對其與腎癌鑒別能起到重要作用。本研究回顧性分析RO和MA的CT及MRI特征，以期為臨床鑒別診斷及治療提供進(jìn)一步的幫助。

對象與方法

一、臨床資料

收集2011年4月至2018年5月我院行CT平掃和(或)增強(qiáng)以及MRI平掃、增強(qiáng)和(或)DWI檢查的腎臟良性腫瘤患者，其中21例RO患者，男14例，女7例，年齡8～76歲，平均年齡52.9歲；7例MA患者，男4例，女3例，年齡21～53歲，平均年齡39.4歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。RO患者中有16例進(jìn)行了CT檢查(15例腹部三期增強(qiáng)CT、6例平掃CT)、8例進(jìn)行了MRI檢查(8例平掃、2例增強(qiáng)、4例DWI)，MA患者中有4例進(jìn)行了CT檢查(4例腹部三期增強(qiáng)CT、2例平掃CT)、4例進(jìn)行了MRI檢查(4例平掃、3例增強(qiáng)、3例DWI)。

二、影像學(xué)檢查方法及圖像分析

1.CT檢查方法：采用多排螺旋CT(GE discovery 750、Lightspeed VCT)。掃描范圍自膈肌平面至腰4椎體或坐骨結(jié)節(jié)水平。增強(qiáng)掃描采用雙筒高壓注射器自肘靜脈注入非離子型碘對比劑，碘普羅胺(370 mg I/ml)1.0～1.5 ml/kg(50～80 ml)，流率2.0～4.0 ml/s。采用團(tuán)注追蹤技術(shù)，皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及腎盂期掃描延遲時(shí)間分別為20～30 s、40～60 s、180～240 s。

2.MRI檢查方法：采用GE Discovery MR750 3.0T、Brivo MR360 1.5T、Signa HDx 3.0T MR儀，MR專用高壓注射器。體部8通道或32通道陣列線圈，取常規(guī)仰臥位。MR檢查序列：平掃軸位T1WI/快速容積成像序列(LAVA序列)(TR 160～190/3.73～6.2 ms，TE 4.2/1.68～3.13 ms)，軸位T2WI序列(TR 8 000～10 000 ms，TE 80～100 ms)，冠位快速成像FIESTA或SSFSE序列；增強(qiáng)掃描為經(jīng)靜脈注射釓對比劑Gd-DTPA 0.1 mmol/kg并行灌注掃描，使用LAVA序列；DWI序列采用b=600、1 000 s/mm2或多b值(0～4 500 s/mm2)掃描。

3.圖像分析：所有圖像由2名從事腹部CT及MR診斷5年以上的醫(yī)師獨(dú)立閱片，分別進(jìn)行病灶的定位、描述及定性診斷，并進(jìn)行定量測量，如意見不一致時(shí)則協(xié)商達(dá)成一致。

結(jié) 果

一、一般資料

RO病灶21例，均為單發(fā)，其中左腎11例、右腎10例，病灶平均直徑約3.7 cm，位于腎上極7例、中極8例、下極6例，有20例病灶突出于腎輪廓、1例未突出，突出病灶中有19例與腎實(shí)質(zhì)呈鈍角、1例呈銳角。臨床表現(xiàn)為血尿1例(同時(shí)并發(fā)腎結(jié)石)，腰腹痛4例，無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)16例。

MA病灶7例，均為單發(fā)，其中左腎3例、右腎4例，病灶平均直徑約2.9 cm，位于腎上極3例、中極3例、下極1例，7例病灶均突出于腎輪廓，突出病灶中6例與腎實(shí)質(zhì)呈鈍角、1例呈銳角。臨床表現(xiàn)為腰痛1例，體檢發(fā)現(xiàn)6例。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

1.RO病灶：CT平掃CT值約(44.0±4.8)HU，與同側(cè)正常腎實(shí)質(zhì)[(40.8±5.3)HU]密度相仿，其中3例有明顯不規(guī)則低密度區(qū)。CT增強(qiáng)后動脈期CT值為(119.1±49.6)HU[同側(cè)腎皮質(zhì)CT值(143.7±31.5)HU]，靜脈期為(126.7±28.6)HU[同側(cè)腎皮質(zhì)CT值(173.6±34.0)HU]，延遲期為(80.2±13.8)HU[同側(cè)腎皮質(zhì)CT值(119.6±22.9)HU]。1例病灶有鈣化(圖1A～C)；3例病灶有囊變或壞死區(qū)(圖1A～C)，其中1例與CT平掃相對應(yīng)；1例病灶呈輻輪狀強(qiáng)化；7例病灶可見假包膜，假包膜呈延遲強(qiáng)化；6例病灶有中心星狀瘢痕(圖2A～C)，星狀瘢痕呈延遲強(qiáng)化；5例病灶可見節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征(圖3)，可呈左、右分界(圖3A～C)，也可呈同心圓狀分界(圖3D～F)。

MRI平掃T1WI以等-低信號為主，部分病灶信號稍不均勻，可見小片狀更低信號。T2WI均呈混雜信號，以高信號為主，可見局部或邊緣低信號(圖1D～E)。增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化，其中1例病灶可見反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征，另1例病灶假包膜及分隔均呈延遲強(qiáng)化。DWI呈不均勻稍高-高信號，部分病灶中心呈低信號，多b值掃描時(shí)隨著b值增加信號逐漸減弱、中心星狀瘢痕隨著b值增加信號稍增強(qiáng)(圖2D～G)。

A～C：CT增強(qiáng)圖像，可見右腎中極腫塊，病灶動脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期可見強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減弱，中心可見囊變壞死區(qū)及鈣化灶；D～E：MRI平掃軸位，病灶呈不均勻等T1信號稍長T2信號

圖1 RO病灶

A～C：CT增強(qiáng)圖像，可見左腎中極病灶，中心星狀瘢痕動脈期強(qiáng)化不明顯(白箭)，靜脈期稍強(qiáng)化(白箭)，延遲期中心星狀瘢痕與余病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化相仿；D～G：DWI圖像，b值分別為50、600、1 500、4 500 s/mm2，可見病灶呈稍高信號，病灶部分實(shí)質(zhì)隨著b值增加信號減弱、病灶邊緣及中心星狀瘢痕隨著b值增加信號稍增強(qiáng)

圖2 RO病灶中心星狀瘢痕

A～C：CT增強(qiáng)圖像，左腎上極病灶可見節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征，動脈期(A)示病灶局部呈明顯強(qiáng)化(短箭)、余呈低強(qiáng)化(長箭)，靜脈期(B)示部分病灶強(qiáng)化程度減低(短箭)、余強(qiáng)化程度相對增加(長箭)，延遲期(C)示病灶上述區(qū)域強(qiáng)化均減弱(長箭)；D～F：CT增強(qiáng)圖像，動脈期(D)示病灶外周呈明顯強(qiáng)化(長箭)，內(nèi)緣呈低強(qiáng)化(短箭)，靜脈期(E)示外周強(qiáng)化程度減低(長箭)、內(nèi)緣強(qiáng)化程度相對增加(短箭)，延遲期(F)外周強(qiáng)化進(jìn)一步減低(長箭)并較周圍腎實(shí)質(zhì)密度減低、內(nèi)緣仍為相對強(qiáng)化區(qū)(短箭)

圖3 RO病灶的節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征

2.MA病灶：CT平掃CT值約(36.1±13.4)HU，與同側(cè)正常腎實(shí)質(zhì)[(37.1±13.0)HU]密度相仿，其中1例有明顯不規(guī)則低密度區(qū)。增強(qiáng)后動脈期CT值為(46.5±12.1)HU[同側(cè)腎皮質(zhì)CT值(186.9±66.4)HU]，靜脈期為(126.7±28.6)HU[同側(cè)腎皮質(zhì)CT值(180.7±44.0)HU]，延遲期為(80.2±13.8)HU[同側(cè)腎皮質(zhì)CT值(129.8±13.8)HU]。1例病灶有鈣化，1例病灶有囊變壞死區(qū)且與CT平掃病灶相對應(yīng)(圖4)。

MRI平掃以稍低-等信號為主，T2WI呈混雜信號，以等-高信號為主，局部可見低信號。增強(qiáng)后可見逐漸強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化較明顯，分隔不規(guī)則且強(qiáng)化明顯。DWI呈稍高-高信號，且隨著b值增加信號增強(qiáng)(圖5)。

A：CT平掃，示局部小軟組織結(jié)節(jié)突出于腎輪廓，密度稍不均勻；B～D：CT增強(qiáng)圖像，病灶邊緣呈弱強(qiáng)化，中心低密度區(qū)未見明顯強(qiáng)化；E～G：MRI平掃+DWI軸位，病灶呈稍長T1信號，T2WI示病灶邊緣呈低信號、中心呈高信號，DWI示b=600 s/mm2時(shí)病灶呈稍高信號

圖4 MA病灶

A、B：MRI平掃軸位，右腎中極病灶，呈混雜長T1混雜等T2信號，并可見稍短T1稍長T2信號分隔；C～F：DWI示病灶呈混雜稍高信號，b值分別為50、600、1 500、4 500 s/mm2，隨著b值增加部分實(shí)質(zhì)信號增強(qiáng)

圖5 MA病灶

討 論

2013年有文獻(xiàn)回顧性總結(jié)提示，經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腎腫瘤約14%～15%為良性[1]，但目前術(shù)前影像學(xué)檢查無法完全鑒別腎臟良性與惡性腫瘤[2]。因此本文歸納分析RO和MA兩種少見腎臟良性腺瘤的術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，有助于臨床治療方案的選擇及優(yōu)化。

一、RO

RO發(fā)生率約占腎腫瘤的2%～11%[3]，好發(fā)于中老年，男性較女性多見，通常無臨床癥狀，多為偶然檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者臨床表現(xiàn)可為腰部不適或血尿等[4]。本組病例中平均年齡為52.9歲，男女比例為2∶1，大多數(shù)患者為體檢發(fā)現(xiàn)(16/21)，少數(shù)患者有腰腹不適(4/21)及血尿(1/21)癥狀，與文獻(xiàn)相符。

RO多起源于腎皮質(zhì)，突出于腎輪廓，單側(cè)多見[5]。腫瘤常邊界清晰，CT平掃示腫瘤呈等或低密度，鈣化、出血及壞死相對少見。增強(qiáng)后最常見的強(qiáng)化方式為皮質(zhì)期及髓質(zhì)期不均勻強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化均勻且密度低于周圍腎皮質(zhì)[6]。本組病灶基本突出于腎輪廓(20/21)，大多數(shù)與腎實(shí)質(zhì)夾角為鈍角。CT平掃示病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)相仿，增強(qiáng)后均為不均勻強(qiáng)化，三期強(qiáng)化程度較周圍腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度低。部分病灶可見中心星狀瘢痕征(6/21)及節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征(5/21)。有文獻(xiàn)報(bào)道，中心星狀瘢痕是RO的特征之一，可能由腫瘤生長緩慢并長期出血所致[7]。Kim等[8]研究提示，如出現(xiàn)節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征，則為RO的特異性征象。另一篇系統(tǒng)評價(jià)提示節(jié)段強(qiáng)化反轉(zhuǎn)征是RO較為特異的影像學(xué)征象，但不同文獻(xiàn)提示的敏感性差別很大[9]。本組病例中MRI示病灶一般信號不均勻，病灶局部呈延遲強(qiáng)化，分隔及假包膜亦可見延遲強(qiáng)化，而其中1例DWI示中心星狀瘢痕隨著b值增加信號稍增強(qiáng)。

病理學(xué)特征：光鏡下腫瘤細(xì)胞呈腺管狀或巢狀排列，胞質(zhì)富含嗜酸性顆粒，細(xì)胞核大小一致，界限不清，核分裂象罕見，免疫組化表現(xiàn)為CK8(+)、EMA(+)、Vim(-)、Hale膠體鐵染色(-)[10]。

二、MA

MA由Brisigotti等[11]于1992年首次命名，2016年WHO關(guān)于腎腫瘤分類中將其歸入后腎腫瘤中的良性腫瘤[12]。該腫瘤為起源于后腎組織的良性腫瘤，占腎臟腫瘤的0.2%[13]。MA多無臨床癥狀,常因體檢或偶然發(fā)現(xiàn)就診,少部分患者可出現(xiàn)腰背部不適、腹部包塊，肉眼或鏡下血尿等。本病可發(fā)生于任何年齡,最常見于50～60歲,以中年女性多見，男女發(fā)病比例約1∶2.5[14]。本組患者平均年齡39.4歲，男女比例為1.3∶1，僅1例有腰部不適癥狀，余6例均為體檢發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道稍有差異，可能與樣本量較小相關(guān)。

MA增強(qiáng)后多為輕-中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，可呈均勻或不均勻強(qiáng)化，且有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，后者是MA較為特異性的征象[15-16]。本組病例均突出于腎輪廓，大多數(shù)與腎實(shí)質(zhì)夾角為鈍角。CT平掃示病灶與周圍腎實(shí)質(zhì)相仿，CT增強(qiáng)后強(qiáng)化程度較周圍腎實(shí)質(zhì)低，呈輕-中度強(qiáng)化。MR增強(qiáng)多期掃描，可見病灶延遲強(qiáng)化明顯，部分病灶分隔呈延遲強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。DWI示病灶呈不均勻高信號，且隨著b值增加信號增強(qiáng)，與腎臟惡性腫瘤難以鑒別。

病理學(xué)特征：光鏡下腫瘤細(xì)胞排列呈管狀或腺泡狀，細(xì)胞較小且形態(tài)一致，細(xì)胞核小，核仁不明顯，核分裂象罕見，免疫組化染色CK和Vim常呈陽性，CD57常呈彌漫陽性[17]。

三、鑒別診斷

1.腎細(xì)胞癌：腎癌高發(fā)年齡多在50～70歲之間，典型表現(xiàn)為增強(qiáng)后皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化較周圍腎實(shí)質(zhì)減低，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)?？捎屑侔?，在皮質(zhì)期強(qiáng)化不明顯、實(shí)質(zhì)期呈相對低密度[18]。也有部分腎細(xì)胞癌呈中等強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化[19]。DWI呈不均勻高信號，隨著b值增加信號增強(qiáng)。RO及MA病灶均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，部分病灶可見延遲強(qiáng)化，RO病灶的中心星狀瘢痕及節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征為較特異性表現(xiàn)，可從一定程度上區(qū)分。但MA病灶DWI隨著b值增加信號增強(qiáng)，與腎細(xì)胞癌鑒別有一定困難。

2.血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)：是最常見的良性腎腫瘤。典型的RAML影像學(xué)表現(xiàn)為單側(cè)/雙側(cè)腎臟增大或局部突出，并見不均勻腫塊影，其中低密度脂肪影為其特征性影像學(xué)表現(xiàn)[20]。當(dāng)脂肪成分比例<20%時(shí)，影像學(xué)則不易顯示，稱為乏脂肪RAML。主要有兩種強(qiáng)化形式：①富血供RAML：增強(qiáng)后皮質(zhì)期病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與正常腎皮質(zhì)相仿，實(shí)質(zhì)期病灶強(qiáng)化程度低于周圍正常腎實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”；②乏血供RAML：增強(qiáng)后皮質(zhì)期腫瘤呈輕度強(qiáng)化，可形成小網(wǎng)格狀強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期仍表現(xiàn)為高密度[21]。乏脂肪RAML與RO、MA鑒別有一定困難，RO病灶可通過特征性的中心星狀瘢痕及節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征來進(jìn)行鑒別。

四、治療及預(yù)后

因術(shù)前影像學(xué)難以完全與腎臟惡性腫瘤相鑒別，RO、MA病灶基本予以手術(shù)治療，以腎部分切除術(shù)為主，臨床預(yù)后良好[22]。若能術(shù)前確診，則可予以腫瘤剜除或腎部分切除術(shù)，盡量保留余腎功能。

綜上所述，RO病灶的中心星狀瘢痕、節(jié)段反轉(zhuǎn)強(qiáng)化征有一定特異性，DWI示隨著b值增加信號有所減弱、中心星狀瘢痕信號可稍增強(qiáng)；而MA病灶呈輕-中度強(qiáng)化、可呈延遲強(qiáng)化，但DWI示隨著b值增加信號增強(qiáng)，與其他腎良惡性腫瘤鑒別有一定困難。