腎透明細(xì)胞肉瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張黃成昊 嚴(yán)兵 武成闖 夭志剛 李金榮

腎透明細(xì)胞肉瘤(clear cell sarcoma of kidney，CCSK)十分罕見，且預(yù)后不佳。我科近期收治1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

病例報告

患兒，男，7歲4個月。因“發(fā)現(xiàn)右腎包塊4月余，血尿2周”入院?；純杭覍僭V包塊于4個月前洗澡時偶然發(fā)現(xiàn)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超發(fā)現(xiàn)右腎區(qū)占位，但考慮無癥狀，當(dāng)時未做特殊處理。2周前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，無發(fā)熱、咳嗽，無尿頻、尿急及排尿困難，于2017年10月15日來我院泌尿外科就診。體格檢查：右上腹可捫及一明顯包塊，質(zhì)韌，無壓痛、叩擊痛，界清，不易推動，余無特殊。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見異常。全自動尿液分析：尿紅細(xì)胞 550.2/μl(+++)，比重 1.034。CT平掃+增強(qiáng)：右腎及右側(cè)腎上腺區(qū)可見一較大不規(guī)則混雜密度灶，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，可見斑片狀液化壞死區(qū)(圖1)，CT值約為21～52 HU，邊界尚清，大小約7.2 cm×9.4 cm×10.0 cm，右腎位置下移，右側(cè)腎上腺觀察不清。考慮：右腎及右側(cè)腎上腺區(qū)較大不規(guī)則混雜密度占位灶，腎母細(xì)胞瘤可能。入院后完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌，于10月18日在全麻下行開放經(jīng)腰右腎根治性切除術(shù)。術(shù)中可見右腎區(qū)增大囊實(shí)性包塊，大小約10.0 cm×11.0 cm×9.0 cm，質(zhì)韌，內(nèi)有明顯囊性感，顯露部分較光滑，包膜呈紫黑色。腫物與肝臟下緣、后腹膜周圍組織、下腔靜脈等血管重度粘連，部分大網(wǎng)膜粘連于腎門處，有曲張動脈營養(yǎng)腫瘤組織，考慮為腎源性腫瘤。予以充分游離松解，完整剝除，并行腎周及腹膜后淋巴結(jié)清掃。手術(shù)順利，術(shù)中出血150 ml，未輸血。

送檢組織光鏡下可見大量腫瘤細(xì)胞，呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)淡染或空泡狀，血管呈分支狀排列(圖2A)，未發(fā)現(xiàn)有核分裂，腫瘤切緣可疑陽性，腎周淋巴結(jié)(-)；瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色：CyclinD1(+)(圖2B)、CD99(+)、Bcl-2(+)、Vim(+)(圖2C)、WT-1(-)、CK(-)、CD34(-)、Myogenin(-)、LCA(-)、Des(-)、Syn(-)、Ki-67顯示腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)為10%。病理診斷結(jié)果：(右腎)結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果考慮為CCSK，依據(jù)美國國家Wlim′s腫瘤研究組NWTS 標(biāo)準(zhǔn)，分期為Ⅲ期?；純盒g(shù)后恢復(fù)可，第4天予半流質(zhì)飲食，第7天出院。術(shù)后于云南省第三人民醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)行化療，方案為“環(huán)磷酰胺+VP-16+長春新堿+多柔比星”，具體用量不詳，2個月后死于全身骨轉(zhuǎn)移。

圖1 增強(qiáng)CT所見

A:鏡下觀(HE染色,×100);B:CyclinD1(+)(×100);C:Vim(+)(×100)

圖2 病理結(jié)果

討 論

CCSK是一種十分罕見的腫瘤，因鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)和胞核均為透明空泡樣而得名。約占兒童腎臟腫瘤的3%～5%[1]，男童與女童之比約為1.3∶1[2]，由Kidd于1970年首先報道，在此之前，該病歸為腎母細(xì)胞瘤的一種預(yù)后不良的亞型，因此常常造成漏診與誤診。Uzoaru 等[3]曾報道也可發(fā)生于腎外組織，部分有家族史。Roberts 等[4]認(rèn)為該腫瘤常見第11號染色體出現(xiàn)三倍體，但缺乏腎母細(xì)胞瘤第 11 號染色體異常的特點(diǎn)。該腫瘤多發(fā)生于6歲以內(nèi)，高峰年齡為2歲，略早于腎母細(xì)胞瘤，且發(fā)病年齡越大預(yù)后越差[4]，男性多于女性[5]。值得注意的是，CCSK多發(fā)生骨轉(zhuǎn)移(40%～60%)，其中又尤以顱骨轉(zhuǎn)移最多見，其次為脊柱、骨盆和肋骨，故又有學(xué)者稱之為兒童骨轉(zhuǎn)移性腫瘤[6-7]。本例患兒術(shù)后骨掃描已出現(xiàn)脊柱、顱骨的轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報道基本符合。

CCSK最常見的癥狀為腹部腫塊和肉眼血尿, 影像學(xué)檢查也缺乏特異性，這些與腎母細(xì)胞瘤極為相似，而腎母細(xì)胞瘤又是兒童腎臟最常見的腫瘤(80%～90%)。CCSK與腎母細(xì)胞瘤在臨床和影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏鑒別點(diǎn)，但筆者結(jié)合本病例及文獻(xiàn)分析認(rèn)為：①CCSK多位于單側(cè)、呈單中心性，國內(nèi)還未見雙側(cè)報道[8]，而腎母細(xì)胞瘤可位于雙側(cè)、多中心起源；②CCSK位置較深，CT發(fā)現(xiàn)病變時多已出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，而腎母細(xì)胞瘤幾乎不出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。鑒于以上兩點(diǎn)，可在術(shù)前影像學(xué)檢查時做出初步判斷，必要時可加做骨掃描。

術(shù)后病理檢查是明確診斷的唯一方法，從大體標(biāo)本看，CCSK好發(fā)于腎髓質(zhì)部分，瘤體一般較大(圖3A)，可呈分葉狀，包膜不甚明顯，切面呈明顯魚肉狀，局部可有囊性變，伴明顯出血及壞死，有大量血管和纖維構(gòu)成網(wǎng)架，腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布其中(圖3B)。鏡下觀瘤細(xì)胞體積較小，圓形或卵圓形，胞質(zhì)淡染或呈透明空泡狀；胞核大小、形態(tài)較一致，有核溝；染色質(zhì)細(xì)膩、核仁不清；核分裂象少見，但有報道稱[9]亦可達(dá)3個/10HPF。其組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有9種之多[10]，以經(jīng)典型為主(90%)，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈條索狀或巢狀分布，但每種形態(tài)多成對或多種同時出現(xiàn)。至于免疫組化方面，據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，暫無特異性的標(biāo)志物可以用于確診CCSK[11]。但抗體標(biāo)記結(jié)果Vim、Bcl-2陽性，同時 S-100、WT1、CK、EMA、Des、SMA 和 CD34 等陰性可間接與腎母細(xì)胞瘤等進(jìn)行區(qū)分[12]。本例發(fā)生于男性兒童單側(cè)腎臟，腫瘤體積大，呈實(shí)性，且免疫組化結(jié)果中Bcl-2、Vim為陽性，CK、CD34、Myogenin、LCA、Des、Syn均為陰性，符合以上CCSK病理特點(diǎn)。

A:瘤體較大;B:切面見腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布

圖3 腫瘤大體標(biāo)本

CCSK惡性程度高，起源于腎髓質(zhì)，位置深，一般發(fā)現(xiàn)時已屬于晚期，預(yù)后極差。Amin等[13]的大樣本研究顯示生存時間為29～202個月不等。國內(nèi)還未見長期生存的報道，大部分2年內(nèi)死于骨轉(zhuǎn)移[9]。Argani等[14]和Balarezo等[15]經(jīng)過長期研究后發(fā)現(xiàn)，決定CCSK預(yù)后的重要因素有4項(xiàng)，即NWTS臨床分期高、使用放線菌素D等化療藥物、腫瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死及年齡大于4歲，這些情況下患兒的預(yù)后更差。CCSK現(xiàn)階段尚未制定統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn)，故大多數(shù)學(xué)者仍主張應(yīng)用美國國家Wlim′s腫瘤研究組的NWTS標(biāo)準(zhǔn)來評定分期。值得一提的是，CCSK中Ⅰ期患者的預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅱ～Ⅴ期患者，且確診年齡在2～4歲之間的患兒較2歲之前以及4歲之后確診的患兒預(yù)后好[11]。本例患兒病程短，分期為Ⅲ期，從發(fā)現(xiàn)右腹部包塊至全身骨轉(zhuǎn)移死亡僅6個月，足以可見該腫瘤病情進(jìn)展之迅速，預(yù)后之差。作為臨床醫(yī)師，如果遇到腹部包塊伴血尿、影像學(xué)高度懷疑腎母細(xì)胞瘤的病例，應(yīng)盡可能完善相關(guān)檢查(如骨掃描等)，必要時可請腫瘤科及病理科會診，更重要的是與家屬做好病情的溝通。在本例患兒術(shù)后病理結(jié)果出來之前，我們已提示家長有預(yù)后極差的可能，使患兒家屬有接受最壞結(jié)果的思想準(zhǔn)備，盡可能避免醫(yī)患沖突。因CCSK的特殊治療方案及不良預(yù)后均有別于其它相似疾病(如腎母細(xì)胞瘤)，故正確的診斷和分期、良好的醫(yī)患溝通、細(xì)致的手術(shù)操作及合理的術(shù)后治療對于該病均具有重要的意義。