股骨干骨折髓內(nèi)釘固定動力化后骨不連原因分析

趙偉超，陶忠生，呂振木，王延杰，劉少華，劉龍剛，王秋生

（中國人民解放軍第252醫(yī)院 手足外科，河北 保定 071000）

交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有較明顯的優(yōu)勢：帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄝS線接近長骨的中心軸，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零，進而從生物力學方面為骨折提供了穩(wěn)定性，髓內(nèi)固定的同時允許應(yīng)力沿骨皮質(zhì)向下傳導通過骨折斷端，骨折端均勻地承受了軸向壓力，避免了剪力及扭力等有害應(yīng)力，最大限度地克服了應(yīng)力遮擋，通過髓腔內(nèi)髓內(nèi)針相互多點接觸內(nèi)夾板作用及鎖釘?shù)逆i固作用，既能保持肢體的長度，又能防止短縮，控制旋轉(zhuǎn)。交鎖髓內(nèi)釘采用彈性固定，在保證骨折端穩(wěn)定的同時，允許骨折端適當?shù)奈?，以刺激骨痂的生成。從交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于臨床以來，已逐漸成為治療長骨骨折的金標準[1]。但在髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床應(yīng)用中，由于適應(yīng)證的選擇及操作不當?shù)确N種原因，骨折延遲愈合并不少見，因動力化手術(shù)的風險和費用相對較小，許多學者優(yōu)先選擇了髓內(nèi)釘動力化手術(shù)，但動力化后仍有許多病例出現(xiàn)骨不連。這使股骨干骨折動力化充滿了爭議。本研究就臨床和生物力學角度分析股骨干骨折動力化后骨不連的原因，提出相應(yīng)的防治措施。

1 一般資料

本組27例，為2004年1月-2014年12月在我院治療的影像資料完整的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定動力化術(shù)后骨不連患者。其中男19例，女8例；年齡19～64歲，平均（43.6±5.9）歲；第一次髓內(nèi)釘固定手術(shù)距動力化手術(shù)間隔0～11個月，平均 （5.8±3.1）個月；其中原固定方法為順行交鎖髓內(nèi)釘固定22例，逆行交鎖髓內(nèi)釘固定5例。骨不連分型：肥大型18例，萎縮型9例。骨折部位：峽部19例，非峽部8例。開放性骨折3例，閉合性骨折24例。按醫(yī)院分布：外院轉(zhuǎn)入20例，我院手術(shù)動力化后增加7例。原骨折類型：穩(wěn)定型15例，不穩(wěn)定型12例。

2 討論

動力化是將一側(cè)的鎖釘取出，變靜力型固定為動力型固定。交鎖髓內(nèi)釘動力化特點：行動力鎖定，髓內(nèi)釘起中心性橋接固定作用，只能控制彎曲力，對扭轉(zhuǎn)力控制差，不能控制軸向力。類似于滑動夾板，通過患者漸進負重，將負重全部負荷轉(zhuǎn)移到骨折端，從而消除骨折端間隙，提供正常的各種應(yīng)力?？傊?，動力化特點在于降低了骨折端固定穩(wěn)定度，避免有間隙的應(yīng)力遮擋，充分發(fā)揮活動的治療作用，減少內(nèi)固定疲憊失效和內(nèi)固定物拆除后再骨折的發(fā)生[2]。

圖1，2 Ⅰ期使用動力性固定致使骨折斷端不穩(wěn)導致骨不連

對于脛骨干骨折，較多學者認為動力化的效果較好，而對于股骨干骨折，較多報道認為動力化治療會延長骨折的愈合時間，且較多的文獻認為術(shù)后8～12周，動力化的愈合率與非動力化的愈合率相同[3]。本研究就股骨髓內(nèi)釘動力化術(shù)后骨不連的27例病例進行分析，試圖找出動力化失敗的原因，并提出相應(yīng)的防治措施。其中Ⅰ期使用動力性固定致使骨折斷端不穩(wěn)導致骨不連7例（圖1，2）。有學者認為對于穩(wěn)定性好的骨折可Ⅰ期行動力性固定，通過負重可增加骨折間的生理壓力，促進骨折的愈合。從髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計上講，全管狀的髓內(nèi)釘幾乎沒有橫向的彈性空間，因而必須在低阻力下置入而不是釘入髓腔，在髓釘?shù)膶嶋H操作中我們也是選擇比最終的髓腔擴大器小1.0～1.5 mm的髓內(nèi)釘，否則強行將較粗的髓釘夯入則易造成骨干劈裂，同時也容易引起髓釘變形，造成遠端鎖定困難。如不加鎖釘在抗旋轉(zhuǎn)性能上較差，容易形成肥大型骨不連。交鎖髓釘?shù)脑O(shè)計就是為了增加髓釘?shù)姆€(wěn)定性，在骨折的治療原則中，血運是前提，穩(wěn)定是基礎(chǔ)，動力化最常見的并發(fā)癥為患肢短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，因而不建議Ⅰ期動力化，除非骨折在交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后3個月時還沒有愈合的跡象，動力化才可作為促進骨折愈合的手段。不推薦常規(guī)進行，更不主張髓釘Ⅰ期動力化固定。

靜-動力型固定轉(zhuǎn)換不合理17例（圖3，4）。因靜力型固定在愈合前不能負重，且靜力型固定可能使骨折塊分離，出現(xiàn)延遲愈合，因而醫(yī)生往往將其改為動力型固定，一方面消除骨折分離，另一方面，通過負重可增加骨折間的生理壓力，促進骨折的愈合。但是對于不穩(wěn)定骨折，改為動力型固定后，盡管負重時骨折端得到加壓，但是由于骨折端受到肌肉力量的牽拉以及重力作用，再加上骨折斷端本身存在骨吸收，為其在縱軸上提供活動空間，從而造成縱軸上的固定不牢固。骨折斷端過度活動影響了骨折的愈合，并加速斷端的骨吸收，造成下肢短縮，增加了再次手術(shù)的難度。本組中有17例為多段粉碎或長斜形骨折等不穩(wěn)定骨折亦進行了動力化，因斷端界面極度不穩(wěn)導致了骨不連。

圖3,4 靜-動力型固定轉(zhuǎn)換不合理

圖5-7 峽部骨折動力化后骨不連

圖8,9 髓內(nèi)釘適應(yīng)證選擇或操作不當，動力化后骨折斷端更加不穩(wěn)定導致骨不愈合

在病例統(tǒng)計中我們還發(fā)現(xiàn)對于順行髓內(nèi)釘而言，峽部以上的橫斷或短斜形骨折延遲愈合動力化后容易獲得愈合，而峽部骨折動力化后多因斷端界面不穩(wěn)而形成骨不連（圖5-7），本組有9例為峽部骨折動力化后骨不連。分析原因?qū)τ趰{部以上的骨折，去除鎖釘后可依靠峽部及近端鎖釘兩個支點來控制骨折的旋轉(zhuǎn)及擺動，負重后有效地加壓，排除了其他不良應(yīng)力的干擾，而峽部骨折動力化后其支點穩(wěn)定作用降低，斷端界面不穩(wěn)，多造成骨不連。

髓內(nèi)釘適應(yīng)證選擇或操作不當。動力化后骨折斷端更加不穩(wěn)定，導致骨不愈合3例（圖8，9）。股骨的峽部位于股骨干的中點稍偏上，對于股骨骨干/干骺端的骨折骨不連，特別是峽部以下的骨折，擴髓受到峽部的限制，不可能對骨折水平的髓腔進行有效研磨；也不能增加骨折遠端髓釘與骨壁的有效接觸。由于股骨遠端髓腔膨大，致使髓內(nèi)釘相對過細，遠端兩枚螺釘平行固定雖能控制短縮和旋轉(zhuǎn)，但不能有效控制冠狀面上的擺動。喪失內(nèi)夾板樣作用而導致穩(wěn)定性下降，致使骨折復位丟失[4]。這時再行動力化，會使骨折斷端更加不穩(wěn)，最終導致骨不連。有學者認為對于股骨中點偏下的骨折，應(yīng)該將髓內(nèi)釘打入遠端的松質(zhì)骨，即使交鎖髓內(nèi)釘也應(yīng)超過股骨空曠的峽下區(qū)，發(fā)揮遠端松質(zhì)骨的錨固作用。但髓釘插入遠端松質(zhì)骨過多會有刺破關(guān)節(jié)的風險。這時使用逆行髓內(nèi)釘較順行髓釘將獲得更多的穩(wěn)定性，但鑒于股骨逆行髓釘對膝關(guān)節(jié)有一定破壞，遠期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率增加，在保證髓釘長度的同時應(yīng)在峽下區(qū)使用兩枚阻擋釘以限制髓釘遠端的擺動，達到骨折斷端的穩(wěn)定（圖10-12）。

盡管有很少客觀的證據(jù)來支持動力化的療效，但相對于其他的侵入性大的手術(shù)來說，這種手術(shù)的風險和費用相對較小，所以對于力線好，沒有缺損的穩(wěn)定性股骨干骨折，動力化仍是一個可行的選擇[5]。但要把握以下三點：⑴因為動力化后可導致患肢的短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，因而不推薦常規(guī)進行，更不推薦Ⅰ期使用動力性固定[6]。只有在靜力固定3個月以上，X線片顯示連續(xù)3～6個月骨折端骨痂生成不明顯，且骨折斷端間隙逐漸增大，確無生物學愈合跡象的患者才能行動力化。⑵動力化只限于峽部區(qū)域以外的橫形及短斜形骨折，對于峽部近側(cè)的股骨骨折，應(yīng)用螺絲釘鎖住髓內(nèi)釘?shù)慕鼈?cè)端；對于峽部遠側(cè)的骨折，應(yīng)用兩枚螺釘鎖住髓內(nèi)釘?shù)倪h側(cè)端。鎖釘動力化以后靠留下的鎖釘和股骨峽部作為髓內(nèi)釘?shù)膬蓚€支點來控制骨折的分離和旋轉(zhuǎn)。⑶動力化后要對患者的負重進行相應(yīng)的限制，我們主張動力化后6周內(nèi)采用石膏制動，僅讓患者站立，不宜完全行走，而負重的活動量要小于動力化前，關(guān)鍵要使負重產(chǎn)生適量有利的壓應(yīng)力。本組有2例因動力化后過早負重行走而導致髓釘斷裂（圖13）。

圖10,11 順行髓內(nèi)釘加用兩枚阻擋釘固定

圖12 術(shù)后1年骨折堅強愈合

圖13 負重過早，髓釘斷裂

典型病例：患者1男，52歲，左股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘術(shù)后15個月骨不連。左股骨干骨折，Ⅰ期髓內(nèi)釘固定，僅將髓釘近端鎖住，未鎖遠端鎖釘，Ⅰ期動力化，術(shù)后15個月復查X線片，骨折線仍清晰。再次翻修手術(shù)，取出髓內(nèi)釘，LCP固定術(shù)后10個月復查骨性愈合。

患者2男，45歲，骨不連，患者因摔傷導致雙股骨干骨折，行雙股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3個月因骨折愈合緩慢，雙側(cè)同時行遠端鎖釘取出動力化治療。左側(cè)位于峽部以上，去除鎖釘后可依靠峽部及近端鎖釘兩個支點來控制骨折的旋轉(zhuǎn)及擺動，負重后有效地加壓，排除了其他不良應(yīng)力的干擾，愈合良好；右側(cè)骨折位于峽部，動力化后支點穩(wěn)定作用降低，斷端界面不穩(wěn)，最終造成骨不連。

患者3男，35歲，左股骨干峽部以下粉碎性骨折合并股骨外髁骨折。順行髓內(nèi)釘加用兩枚阻擋釘固定，術(shù)后1年骨折堅強愈合。

患者4男，35歲，左股骨干骨折動力化術(shù)后3個月髓釘斷裂。左股骨干骨折術(shù)后3個月動力化，動力化后負重行走，3個月后因突發(fā)患肢疼痛、畸形，復查見髓釘斷裂，骨折斷端向外側(cè)成角畸形。