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    第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損

    2018-10-10 06:18:56張思平黃希勤文娟玲鄭進(jìn)財(cái)張樹榮鐘麗虹
    實(shí)用手外科雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:示指橈側(cè)掌骨

    張思平,黃希勤,文娟玲,鄭進(jìn)財(cái),張樹榮,鐘麗虹

    (東莞市清溪醫(yī)院 手外科,廣東 東莞 523660)

    示指對(duì)整個(gè)手來(lái)說(shuō)作用僅次于拇指,在日常生活工作中,示指最容易受傷,其末節(jié)皮膚軟組織缺損是手外科常見的損傷之一,如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致手指畸形或感覺、活動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重影響傷指的外觀及功能,臨床上修復(fù)方式多種多樣,各有其優(yōu)缺點(diǎn)。2013年2月-2017年8月,我科采用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損(特別是指端及指腹軟組織缺損),經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組42例,男30例,女12例;年齡18~50歲,平均33歲。機(jī)器軋傷37例,燒傷5例。術(shù)前傷指末節(jié)軟組織已部分毀損或呈缺損狀態(tài),指骨外露,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)良好。X線片示末節(jié)指骨基本完整但有骨外露。臨床診斷:示指末節(jié)部分皮膚軟組織缺損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間:1 h~2周。入院前機(jī)器軋傷的患者未做任何治療,燒傷患者均在門診換藥處理而未愈合。

    1.2 手術(shù)方法

    患者取平臥位,傷肢外展80°,手術(shù)一般在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行,上臂上氣囊止血帶,受區(qū)創(chuàng)面予雙氧水、生理鹽水和碘伏沖洗干凈,徹底清創(chuàng)。以第1掌骨基底部橈背側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)處作一連線為皮瓣軸心線(橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支的體表投影),皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在此軸線上,遠(yuǎn)端不超過指間關(guān)節(jié)近端0.8 cm,根據(jù)此旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與示指在掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)時(shí)末節(jié)貼近大魚際處創(chuàng)面的距離和大小,在軸心線上第1掌骨背橈側(cè)皮膚上設(shè)計(jì)皮瓣的大小及形狀。于皮瓣近端切開皮膚顯露橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支并向近端游離至適宜長(zhǎng)度予以切斷,以便與受區(qū)神經(jīng)接合[1],再將皮瓣兩側(cè)切開,在深筋膜層游離并將其向遠(yuǎn)端掀起,蒂部帶寬約1.0 cm的皮膚,連同皮蒂向遠(yuǎn)端適當(dāng)游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),注意橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支需帶在皮瓣蒂內(nèi),放松止血帶后,徹底止血并觀察皮瓣血運(yùn),如果皮瓣血運(yùn)良好,再將皮瓣旋轉(zhuǎn)150°覆蓋示指指端或指腹創(chuàng)面,并將已切斷的橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支近端與示指指神經(jīng)殘端相接合,皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合,再將皮瓣供區(qū)近端拉攏縫合后多余的褶皺皮膚切下修剪成全厚皮片,覆蓋皮蒂創(chuàng)面并縫合幾針固定,關(guān)閉所有創(chuàng)面,并將示指末節(jié)正常皮膚與大魚際處皮膚縫合一針作為固定線,以保證皮瓣蒂部無(wú)張力及防止皮瓣從示指上撕脫。兩周皮瓣成活后再行皮瓣斷蒂術(shù)。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后用繃帶包扎固定傷指掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)于屈曲位2周,抗凝、抗感染、抗微小血管痙攣等對(duì)癥治療,必要時(shí)給予局部烤燈保溫,密切觀察血運(yùn),如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒂卡壓或扭轉(zhuǎn)牽拉,及時(shí)處理。兩周皮瓣成活斷蒂后,及時(shí)加強(qiáng)傷指各關(guān)節(jié)及傷手其他手指被動(dòng)和主動(dòng)屈伸功能鍛煉[2]。有條件的可同時(shí)用中藥熏洗傷指促進(jìn)血液循環(huán)、減輕局部腫脹、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

    2 結(jié)果

    本組皮瓣全部成活,傷口均Ⅰ期愈合,無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,平均4個(gè)月,皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)極為相近,外形滿意,耐摩擦,感覺恢復(fù)較快,無(wú)瘢痕攣縮,感覺恢復(fù)滿意,手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)手功能標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定,手指功能均為優(yōu)。

    典型病例:患者 男,30歲,因機(jī)器軋傷致右示指末節(jié)部分缺損,指骨外露,缺損面積為3.0 cm×1.8 cm。行第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,切取皮瓣面積為4.0 cm×2.0 cm。術(shù)后皮瓣成活良好,外形及功能滿意(圖1-6)。

    3 討論

    圖1 神經(jīng)體表投影示意圖

    圖2 術(shù)前傷指創(chuàng)面

    圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

    圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

    圖5,6 2周后斷蒂皮瓣外觀

    在日常生活及工作中,手頻繁地接觸外界,最容易受傷,對(duì)于手部損傷,特別是有組織缺損者,不可簡(jiǎn)單地縫合處理,因手部結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜,所以要全面考慮創(chuàng)面修復(fù)后其外觀及功能的恢復(fù)。示指末節(jié)皮膚軟組織缺損(特別是指腹缺損)伴骨外露是手外科常見的損傷之一,修復(fù)應(yīng)注意的關(guān)鍵技術(shù)是重建感覺、皮瓣的耐磨程度及外觀等。臨床常用修復(fù)方式多種多樣:⑴腹部帶蒂皮瓣修復(fù)[4],雖然技術(shù)要求不高,但皮瓣質(zhì)量差,不能重建感覺,容易潰爛,而且皮瓣臃腫,外觀欠佳,術(shù)后肢體要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)于腹部,生活不方便,而且容易導(dǎo)致傷肢各關(guān)節(jié)僵硬;⑵鄰指皮瓣修復(fù)[5],雖然可重建感覺,但由于是指背皮膚,皮膚質(zhì)量差,修復(fù)指腹不耐磨,而且損傷了一個(gè)健指并要游離植皮,會(huì)影響供指外觀及功能;⑶指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)[6],雖然皮瓣質(zhì)地接近修復(fù)的指腹,但他損傷了一根指動(dòng)脈且不能重建感覺,供區(qū)需要植皮,瘢痕過長(zhǎng),對(duì)傷指又造成了新的損傷;⑷筋膜蒂皮瓣修復(fù)[7],由于是非生理性皮瓣,皮瓣質(zhì)量差,感覺恢復(fù)差,容易起水皰并潰爛,皮瓣壞死率較高;⑸趾腓側(cè)等游離皮瓣修復(fù)[8],技術(shù)要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后需要絕對(duì)臥床而使很多患者拒絕,并且失敗的風(fēng)險(xiǎn)大,對(duì)醫(yī)生的顯微外科技術(shù)要求較高并要相應(yīng)的設(shè)備保障,很多基層醫(yī)院無(wú)法開展。

    第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損(特別是指腹缺損)較好地解決了這些問題。此皮瓣血供來(lái)源于指固有動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管[9]、拇指背及第1掌骨背靜脈三套血循環(huán)系統(tǒng),有豐富的交通支,血供可靠。此皮瓣帶蒂修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損,同時(shí)使皮瓣上橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支與示指殘端神經(jīng)相接合建立感覺,很好地恢復(fù)手指的外觀及功能,傷指外觀及功能恢復(fù)滿意。與上述皮瓣相比,該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn):⑴手術(shù)操作易掌握,無(wú)需特殊輔助器械及材料,基層醫(yī)院就可開展,成本低廉,手術(shù)時(shí)間短,沒有明顯禁忌證;⑵手術(shù)安全,皮瓣容易成活,皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)極為相近,修復(fù)外形滿意,耐摩擦;⑶可以重建感覺并恢復(fù)較快,兩點(diǎn)辨別覺3~6 mm;⑷皮瓣不損傷拇指主要?jiǎng)用}及神經(jīng),對(duì)供區(qū)損傷??;⑸皮瓣供區(qū)不需要植皮,可直接縫合,療效可靠,外觀和功能恢復(fù)滿意。缺點(diǎn):⑴需二次手術(shù)斷蒂,病程有所延長(zhǎng);⑵皮瓣切取面積有限且供區(qū)欠隱蔽,手術(shù)瘢痕明顯[10]。

    手術(shù)注意事項(xiàng):⑴創(chuàng)面徹底清創(chuàng),預(yù)防感染;⑵注意皮瓣的軸心線不要偏離,橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支保留在皮瓣內(nèi);⑶解剖暴露皮瓣時(shí),不必將拇指橈側(cè)支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管充分解剖游離出來(lái),只需在皮瓣近端切開皮膚顯露橈神經(jīng)淺支的拇指橈側(cè)支并向近端游離至適宜長(zhǎng)度予以切斷,以便與受區(qū)神經(jīng)接合;⑷應(yīng)根據(jù)患者受傷示指長(zhǎng)度及缺損面積大小調(diào)整皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置,盡量往近端靠;⑸皮瓣切取時(shí)應(yīng)將背側(cè)靜脈納入皮瓣及蒂部,有利皮瓣靜脈的回流;⑹皮瓣縫合應(yīng)張力適中,固定好示指,以保證皮瓣蒂部無(wú)牽拉及張力;⑺皮瓣蒂部小,盡量不要縫合成小管狀,而應(yīng)充分利用多余皮膚覆蓋皮蒂創(chuàng)面,以免術(shù)后腫脹壓迫影響皮瓣血運(yùn)。

    綜上所述,應(yīng)用第1掌骨橈背側(cè)帶蒂皮瓣修復(fù)示指末節(jié)軟組織缺損(特別是指腹缺損),手術(shù)安全,操作簡(jiǎn)單,無(wú)需特殊輔助器械及材料,皮瓣成活率高,外形及功能恢復(fù)滿意,基層醫(yī)院就可開展,有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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