高危型HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)對(duì)ASCUS患者分流價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

郎凱楠，李 文，李亞平，劉學(xué)友，劉玉玲

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤。由于液基細(xì)胞學(xué)的發(fā)明與應(yīng)用，全球?qū)m頸癌的患病率明顯下降， Foley 等[1]報(bào)道英國(guó)自1980年將細(xì)胞學(xué)作為宮頸癌篩查工具在臨床上開始使用，1982至2006年間宮頸癌整體發(fā)病率下降了3.47%。不明確的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)是TBS分類法從細(xì)胞學(xué)角度對(duì)鱗狀細(xì)胞異常分類的一個(gè)重要概念，是對(duì)存在危險(xiǎn)病變的提示。Kurman等[2]研究發(fā)現(xiàn)在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查中ASCUS的診斷率為3%～10%,最后發(fā)展為宮頸癌的患者僅占0.2%。2013年ASCCP推薦采用 HPV DNA檢測(cè)對(duì)細(xì)胞學(xué)為ASCUS的患者進(jìn)行分流管理，但其特異度低，假陽性率高，極易造成過度治療。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)可以反映HPV感染，還可以預(yù)測(cè)宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)[3]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[4-6]多比較HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)和HPV DNA檢測(cè)在宮頸病變篩查中的作用，但探討HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在ASCUS分流中應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)較少。因此我們對(duì)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討HPV E6/E7 mRNA在ASCUS分流中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed和Web of Science, 同時(shí)檢索其他資源(包括中國(guó)科技引文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)絡(luò)、百度學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)、中國(guó)科技引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)等)，收集關(guān)于高危型HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA檢測(cè)用于ASCUS分流診斷的研究，檢索策略采用主題詞加自由詞的方式。中文檢索詞包括：宮頸癌、非典型性鱗狀細(xì)胞、鱗狀上皮內(nèi)高級(jí)別病變、HPV、ASCUS、CIN、HPV E6/E7 mRNA。英文檢索詞包括：cervical cancer、cervical carcinoma、cervix cancer、cervical precancerous lesions、high-grade squamous intrae-pithelial lesion、CIN、ASCUS、atypical squamous cells of undetermined significance、 HPV、 human papillom-avirus、E6/E7 mRNA。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年12月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的HPV E6/E7 mRNA及HPV DNA檢查在ASCUS人群中應(yīng)用的文獻(xiàn)。②以陰道鏡活檢病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)分級(jí)為CINⅡ及以上者為陽性。③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報(bào)道、資料不

完整、個(gè)案報(bào)道及綜述文獻(xiàn)。②四格表數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括作者信息、發(fā)表年份、國(guó)家、研究對(duì)象樣本量、檢測(cè)方法等，原始文獻(xiàn)中的真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)及真陰性(TN)等數(shù)據(jù)。由2名研究者分別使用Excel表格獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并借助QUADAS-2[7]對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià)，存在異議的與第三者進(jìn)行討論分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Meta-Disc 1.4軟件探討異質(zhì)性，首先計(jì)算 Spearman 相關(guān)系數(shù)和繪制 ROC 平面圖判斷是否有閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，其次通過森林圖可視化檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(包括Cochran-Q和χ2檢驗(yàn)等方法)判斷是否有非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。如存在異質(zhì)性則通過亞組分析或meta回歸探討異質(zhì)性來源，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。如不存在異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。采用Stata 12.0繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚估計(jì), 通過敏感性分析評(píng)價(jià)meta分析結(jié)果的可靠性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)的基本特征最初檢索到5 396篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選最終納入11篇文獻(xiàn)[4,8-17]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

文獻(xiàn)[4，8-15]使用QuantiVirusTMHPV E6/E7 mRNA檢測(cè)試劑盒(Kodia有限公司)，文獻(xiàn)[16]使用APTIMATMHPV檢測(cè)試劑(豪洛斯公司)，文獻(xiàn)[17]使用PreTect HPV-Proofer(NorChip AS，挪威Klokkarstua)

2.2異質(zhì)性分析閾值效應(yīng)分析：HPV E6/E7 mRNA、HPV DNA的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.346(P=0.296)和-0.500(P=0.117)；SROC平面圖不呈“臂肩狀”分布(圖2)，說明不存在由閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2>50%，P<0.1，提示存在由非閾值效應(yīng)引起的較高的異質(zhì)性。按照國(guó)家、樣本量大小、檢測(cè)技術(shù)及試劑來源進(jìn)行亞組分析。按照檢測(cè)技術(shù)將文獻(xiàn)[16]和[17]合并為一個(gè)亞組，異質(zhì)性明顯降低，剔除這兩篇研究，異質(zhì)性無明顯變化，因此檢測(cè)方法的差異可能解釋部分異質(zhì)性的來源。

左:HPV E6/E7 mRNA; 右:HPV DNA圖2 合并SROC

2.3Meta分析結(jié)果采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。森林圖見圖3、4。HPV E6/E7 mRNA合并SROC的AUC=0.826，Q=0.759；HPV DNA 合并SROC的AUC=0.829，Q=0.761。HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)CIN Ⅱ及以上者的特異度優(yōu)于HPV DNA，靈敏度低于HPV DNA，陽性似然比、陰性似然比兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 HPV E6/E7 mRNA的合并森林圖

圖4 HPV DNA的合并森林圖

2.4發(fā)表偏倚的評(píng)估納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)估的漏斗圖見圖5， 有關(guān)HPV E6/E7 mRNA和 HPV DNA方法的文獻(xiàn)DeeksP值分別為0.164和0.221，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.5敏感性分析采用逐一剔除單個(gè)研究的方法，對(duì)剩余研究重新進(jìn)行 meta 分析，結(jié)果顯示各結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)量均未發(fā)生明顯變化，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定、可靠，見圖6。

上:HPV E6/E7 mRNA;下:HPV DNA圖5 Deeks漏斗圖

圖6 敏感性分析

3 討論

HPV mRNA作為一種新型檢測(cè)技術(shù)，可以檢測(cè)14種HPV高危亞型致癌蛋白的E6、E7 mRNA。在宮頸上皮細(xì)胞癌變過程中，HPV感染的宮頸鱗狀上皮細(xì)胞通過非同源重組的方式將其DNA整合到宿主細(xì)胞基因組后可大量轉(zhuǎn)錄E6/E7 mRNA，導(dǎo)致HPV E6/E7癌蛋白高表達(dá)[18]，E6/E7癌蛋白分別與P53蛋白和pRb蛋白結(jié)合，使腫瘤抑制基因p53與pRb失活，從而損傷細(xì)胞DNA，引起細(xì)胞過度增殖，觸發(fā)細(xì)胞永生化及惡性轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[19]。因此，將HPV E6/E7 基因產(chǎn)物作為分流ASCUS的分子標(biāo)志物比HPV DNA 更具有特異性?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[20]表明在ASCUS人群中，HPV E6/E7 mRNA陽性患者比HPV DNA陽性患者更容易發(fā)生CINⅡ及以上病變。但目前相關(guān)研究納入的樣本量均較小，需進(jìn)一步大樣本證實(shí)。故本文對(duì)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以探討HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)在ASCUS分流中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究最終納入11項(xiàng)研究，共計(jì)2 026 例患者。分析結(jié)果表明，HPV E6/E7 mRNA 檢測(cè)對(duì)鱗狀上皮內(nèi)高級(jí)別病變的診斷特異度高于 HPV DNA ,對(duì)細(xì)胞學(xué)為 ASCUS的患者分流的意義更為明確。

為提高數(shù)據(jù)的可靠性，我們進(jìn)行了異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示HPV E6/E7 mRNA特異度的異質(zhì)性較高。因此，按照國(guó)家、樣本量大小、檢測(cè)技術(shù)及試劑來源進(jìn)行亞組分析。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，該組大多使用Kodia提供的QuantiVirusTMHPV E6/E7 mRNA試劑盒，文獻(xiàn)[16]和[17]的研究分別采用APTIMA法、PreTect HPV-Proofer，把這兩篇文章歸為一亞組，異質(zhì)性明顯降低；剔除這兩篇研究，異質(zhì)性無明顯變化；因此檢測(cè)方法的差異可能解釋部分異質(zhì)性的來源。

本研究存在的局限性：①僅局限于中、英文文獻(xiàn)，其他語種文獻(xiàn)未能納入，存在語言偏倚。② 所納入文獻(xiàn)為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，通過檢索，電話聯(lián)系作者獲得原始數(shù)據(jù)，但也存在相關(guān)未知文獻(xiàn)。③部分研究未使用盲法可能導(dǎo)致偏倚。

綜上所述，HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)對(duì)診斷鱗狀上皮內(nèi)高級(jí)別病變的特異度高于 HPV DNA，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查為 ASCUS 患者的分流處理有一定指導(dǎo)意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。