腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除治療肝膽管結(jié)石的關(guān)鍵技術(shù)及流程?

程 斌 鮑勝華 張文君 戴大飛 錢 銳 石代偉 黃 晨 彭俊璐 俞遠(yuǎn)林 陳曉鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院肝膽外科，蕪湖 241000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病(hepatolithiasis，HL)是我國南方及長江流域常見疾病之一，尤其好發(fā)于肝左外葉和右后葉[1]，往往同時合并肝外或?qū)?cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。手術(shù)切除病變肝臟是目前認(rèn)為最有效的治療方式。近20年來，腹腔鏡肝切除技術(shù)逐漸成熟[2]，并開始用于治療HL，涉及多種關(guān)鍵技術(shù)，其具體技術(shù)及操作流程目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析2015年3月～2017年6月31例因HL行腹腔鏡肝切除的資料，結(jié)合我們的經(jīng)驗探討其合理技術(shù)流程。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男13例，女18例。年齡28～70歲，中位年齡55歲。反復(fù)上腹痛16例，伴發(fā)熱9例，皮膚黃染5例，均行腹部CT或MRI證實HL。結(jié)石分布：肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段14例，肝Ⅱ、Ⅲ段16例，肝Ⅵ段1例。合并膽總管結(jié)石18例，膽囊結(jié)石13例。合并肝左葉萎縮13例，左肝肥大1例，右葉肥大1例，左肝管狹窄9例，膽總管囊性擴張(Ⅴ型)1例。膽囊切除術(shù)史4例，內(nèi)鏡取石術(shù)史1例。合并急性膽囊炎1例，急性膽管炎3例，急性胰腺炎3例，梗阻性黃疸3例，2型糖尿病3例。采用Child-Pugh分級，術(shù)前A級26例，B級5例(7分3例，8分2例)。中位膽堿酯酶6565(4516～8247)U/L(我院正常值3700～13 000 U/L)。術(shù)前心肺功能無明顯異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①局限于左肝段、左肝內(nèi)或右后葉的多發(fā)性結(jié)石；②左肝葉或肝段的膽管梗阻，肝組織呈肥大、纖維化或萎縮。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)肝內(nèi)彌漫性膽管結(jié)石，無法通過部分肝切除解決；②合并肝門部膽管狹窄；③嚴(yán)重心肺功能障礙無法耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)器械

德國Storz電子腹腔鏡系統(tǒng)，腹腔鏡手術(shù)沖洗吸引器，電凝鉤，日本Pentax電子膽道鏡及取石網(wǎng)籃，美國強生Harmonic超聲刀，美外Endo-GIA線性切割縫合器，Hem-o-lok生物夾，強生4-0可吸收縫線，強生4-0 Prolene無損傷縫線。

1.3 麻醉、體位

氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭高腳低30°仰臥位。五孔法，沿臍下緣做弧形小切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入1 cm trocar和30°腹腔鏡，探查肝臟及其周圍有無粘連，肝臟是否發(fā)生萎縮、增生等。病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下交點，右側(cè)者于右側(cè)鎖骨中線肋緣下約5 cm處建立主操作孔，根據(jù)具體情況再置3個trocar，病灶與左、右操作孔之間遵循等腰三角形原則。左側(cè)肝病變手術(shù)床向右側(cè)傾斜，右側(cè)則向左側(cè)略傾斜15°～30°。

1.4 手術(shù)主要步驟

(1)解剖第一肝門：分離肝門部粘連，解剖肝十二指腸韌帶，分離肝固有動脈和門靜脈左右支。選擇性阻斷入肝血流：①左半肝：Hem-o-lok夾閉肝左動脈(圖1A)，2-0絲線結(jié)扎阻斷門靜脈左支(圖1B)；②左外葉：繼續(xù)鈍性分離出肝左動脈和門靜脈左外葉分支(圖2A、B)并阻斷。肝血流阻斷后可觀察到相應(yīng)肝段缺血。

(2)離斷肝周韌帶：①左半肝和左外葉：超聲刀依次離斷肝胃韌帶、肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶和三角韌帶，充分游離左肝，暴露肝左靜脈根部。②肝Ⅵ段：順序離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶，使病變部位充分游離。

(3)劃定標(biāo)志線、切肝：①左半肝：電凝鉤沿缺血線或膽囊底至下腔靜脈左緣的連線做預(yù)切線，必要時結(jié)合術(shù)中超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)定位；②左外葉：電凝鉤沿缺血線或鐮狀韌帶左緣1 cm處標(biāo)記；③肝Ⅵ段：沿膽囊底與右肝外緣中點連線，由下至上，由淺入深，逐層緩慢切開肝實質(zhì)。

(4)肝斷面處理：電凝肝斷面止血，必要時生物夾或無損傷線縫合止血。檢查斷面敞開膽管是否結(jié)石殘留、膽漏等，逐一閉合(圖1D和圖2D)，留置腹腔引流管。

(5)其他部位膽管取石：合并肝外或?qū)?cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可使用膽道鏡經(jīng)斷端膽管向下、向右探查取石；否則，行膽總管切開、膽道鏡取石。如結(jié)石嵌頓或體積較大，可聯(lián)合鈥激光或液電碎石取石。取石后，再次用膽道鏡檢查有無殘石及Oddi括約肌功能，視情況放置T管或行膽總管一期縫合術(shù)。

圖1 左半肝切除：A.分離出肝左動脈；B.分離門靜脈左支；C.分離肝中靜脈主干；D.完成左半肝切除 圖2 左外葉切除：A.離斷肝左動脈II、III段分支；B.離斷門靜脈II、III段分支；C.顯露肝左靜脈主干；D.完成左外葉肝切除

2 結(jié)果

行腹腔鏡解剖性左半肝切除(肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)14例，左外葉切除(肝Ⅱ、Ⅲ段)16例，肝Ⅵ段切除1例。膽總管探查23例，其中2例經(jīng)左肝管斷端、21例切開膽總管置入膽道鏡探查，探查后2例左肝管斷端予以縫閉或夾閉，19例行T管引流，2例行膽總管一期縫合。行膽囊切除18例。31例中位手術(shù)時間256(100～480)min，其中左半肝270(180～480)min，左外葉240(100～480)min，肝Ⅵ段140 min。中位出血95(50～600)ml，術(shù)中輸血4例，輸血率12.9%，輸血量400～800 ml。

術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科1例，次日轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后1～2 d下床活動，1～5 d正常流質(zhì)飲食。術(shù)后3～12 d拔除腹腔引流管。7例行術(shù)后超聲，其中2例肝周微量積液，2例肝腹盆腔少量積液，余3例腹盆腔未見積液。7例術(shù)后連續(xù)4 d體溫高于37 ℃，對癥處理癥狀緩解。1例術(shù)后第4天腹痛，腹部彩超提示膽道積血，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)10 d。切口感染1例，換藥治愈。無圍手術(shù)期死亡，無肺炎、膽漏等。中位術(shù)后住院時間10(6～19)d。

電話回訪或定期來院復(fù)查，中位隨訪15(1～27)個月，2例失訪，隨訪率93.5%(29/31)。12例無T管引流，其中2例行膽總管一期縫合，2例經(jīng)左肝管斷端探查膽總管，8例未探查膽總管，隨訪均未見膽管炎癥狀。19例術(shù)中放置T管，其中13例術(shù)后1～2個月于我院T管造影，10例無結(jié)石殘留，膽道通暢；1例膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，經(jīng)膽道鏡取盡結(jié)石，隨訪6個月無膽管炎癥狀，1例提示肝內(nèi)膽管小結(jié)石，患者拒絕進一步治療；另6例外院造影拔除T管，其中4例無殘石，2例失訪。最終結(jié)石清除率96.6%(28/29)。

3 討論

HL治療的總方針是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”[1,3]。病變肝臟精準(zhǔn)切除可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)[4]。腹腔鏡肝切除治療HL涉及多種關(guān)鍵技術(shù)，同時還需處理合并的肝外或?qū)?cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石。我們在總結(jié)關(guān)鍵技術(shù)的基礎(chǔ)上，進一步探尋合理手術(shù)流程。

3.1 關(guān)鍵技術(shù)

3.1.1 術(shù)中肝血流控制 入肝血流控制是減少術(shù)中出血的有效方法[5]。我們在肝切除前行選擇性入肝血流阻斷法。使用超聲刀配合多種器械解剖第一肝門，鞘內(nèi)分離出肝固有動脈，向上精細(xì)解剖出肝左、右動脈。左肝切除者，Hem-o-lok夾閉肝左動脈或左外葉分支；再繼續(xù)分離出門靜脈及其分支予以夾閉。肝Ⅵ段切除者，不易行區(qū)域血流阻斷，可暴露右肝蒂，預(yù)置止血帶，切肝時如遇較大的血管可予以Hem-o-lok夾閉；如出血較多可收緊該阻斷帶控制出血，直至完成切肝。本研究中均使用左側(cè)肝臟入肝血流阻斷，中位出血95(50～600)ml，與Kawaguchi等[6]報道相似。

3.1.2 解剖性肝切除 肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴(yán)格按膽管樹呈現(xiàn)區(qū)段性分布，這是解剖性肝切除的病理生理基礎(chǔ)[7]。對于左側(cè)肝內(nèi)膽管廣泛性結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，而不是僅僅局限于左外葉[8]。本研究行左半肝切除14例，于腔鏡放大視野下，沿肝表面缺血線、肝中靜脈及下腔靜脈左緣構(gòu)成的斷肝平面，必要時聯(lián)合LUS定位肝中靜脈(middle hepatic vein，MHV)分離肝實質(zhì)，左側(cè)門脈三聯(lián)和肝左靜脈均應(yīng)于根部斷扎，方可達到解剖性左半肝切除。本研究左半肝切除手術(shù)時間270(180～480)min，與文獻[6,9]報道相似。對于結(jié)石局限性分布于左外葉、余肝質(zhì)良好且無左肝管狹窄者，可行左外葉切除，術(shù)中沿鐮狀韌帶左側(cè)1 cm結(jié)合缺血線切肝，最后根部斷扎肝左靜脈。

3.1.3 精細(xì)斷肝技術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有局部炎癥，肝內(nèi)膽管黏膜充血和實質(zhì)內(nèi)周圍血管網(wǎng)代償性增生[10]，斷肝時滲血往往較多。單側(cè)同等體積肝切除，HL的斷肝難度往往大于腫瘤切除。斷肝時我們聯(lián)合使用超聲刀、單極電刀和腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector，LPMOD)等多種器械[11,12]，小塊薄層、由淺入深、由前向后、逐步推進，以實現(xiàn)精細(xì)斷肝。使用超聲刀前1/3切割、解剖(圖1D)，切忌大塊切割分離。肝實質(zhì)內(nèi)2～4 mm內(nèi)較細(xì)血管可用超聲刀直接凝斷；疑似較大管道，可用直角鉗分離、Hem-o-lok夾閉后離斷。如遇出血，不必慌亂、盲目鉗夾[13]，可使用小紗布進行壓迫止血，待血流減小后，吸引器快速吸凈殘血，找到破口并夾住，視情使用4-0 Prolene線縫合或Hem-o-lok夾閉。待余下肝組織較薄時，用Endo-GIA切割閉合，并避免損傷MHV(圖1C和圖2C)。本組1例術(shù)中肝中靜脈破裂，予以4-0 Prolene線縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。

3.1.4 其他膽管結(jié)石的處理 對于合并肝外或?qū)?cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石者，常需聯(lián)合應(yīng)用膽總管切開探查、膽道鏡取石及T管引流術(shù)；如無殘石，Oddi括約肌功能良好，亦可行一期縫合術(shù)。如左肝管擴張明顯，膽管結(jié)石較少且呈顆粒狀，可經(jīng)肝斷面膽管斷端置入膽道鏡取石[14,15]；如結(jié)石取盡，可直接縫扎。本組行膽總管一期縫合及經(jīng)左肝管斷端膽道鏡取石各2例，均未置T管，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 手術(shù)流程

3.2.1 精細(xì)斷肝后處理肝外膽管結(jié)石 腹腔鏡肝切除治療HL主要包括切肝和處理合并的肝外或?qū)?cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石兩大步驟。對于術(shù)前或腹腔鏡探查后判定必須行肝切除者，我們建議先行肝切除，再處理肝外或?qū)?cè)膽管結(jié)石，這樣術(shù)中可最大程度地減少膽汁污染。而不少術(shù)者習(xí)慣手術(shù)開始即先切開膽總管、嘗試取石。我們早期亦是如此，先行膽管切開取石，勢必在隨后的肝切除過程中造成大量膽汁溢出、污染腹腔，加重術(shù)后疼痛，甚至引起腹膜炎。

其次，肝切除后，部分病例還可經(jīng)肝斷面膽管如左肝管置入膽道鏡取石，這樣甚至可完全避免術(shù)中膽汁污染及術(shù)后帶管的諸多不利。只有在無法經(jīng)肝斷面膽管取盡結(jié)石的情況下，才需行膽總管切開取石，然后視情況行膽管一期縫合或T管引流。但由于此時已經(jīng)完成肝切除，后續(xù)手術(shù)時間較短，可有效減少膽汁外溢和腹(盆)腔污染，降低圍手術(shù)期感染和發(fā)熱率。

3.2.2 阻斷入肝血流后離斷肝周韌帶 至于具體肝切除，究竟是先解剖肝門阻斷入肝血流，還是先游離肝周韌帶，目前也無定論。尹新民[16]認(rèn)為進腹后可以先游離肝周韌帶。本研究早期亦先離斷肝周韌帶，尤其是鐮狀韌帶，但由于重力作用肝臟下移，嚴(yán)重干擾腔鏡視角，解剖肝門費時費力。我們體會，肝周韌帶對患肝起部分懸吊作用，有利于肝門部管道顯露和操作?；几卫w維化萎縮者，由于肝實質(zhì)粘連較廣泛，肝周韌帶牽引作用更為明顯。故我們建議先解剖肝門、阻斷入肝血流，再游離肝周韌帶。此外，鏡下由下向上的視角，很容易找到第一肝門。

總之，腹腔鏡肝切除治療HL包括肝血流控制，解剖性肝切除，精細(xì)斷肝技術(shù)以及聯(lián)合其他器械等多種關(guān)鍵技術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體病變，合理設(shè)計術(shù)中操作流程，多數(shù)情況下，推薦斷肝后處理膽管結(jié)石、解剖肝門后再離斷肝周韌帶，以提高治愈率，減少手術(shù)并發(fā)癥率，加快康復(fù)過程。當(dāng)然，此結(jié)論有待多中心隨機對照研究進一步證實。