宋占鋒,趙書明,孫曉斌,劉學(xué)亮
(邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院,河北 邢臺(tái) 054000)
腕舟狀骨骨折是腕部最常見的骨折,但由于腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,損傷類型多,常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致誤診率可高達(dá)25%[1]。由于解剖和血供特點(diǎn),如得不到及時(shí)正確地治療,后期常發(fā)生舟狀骨骨不連或壞死,造成腕部疼痛及手功能障礙。治療舟狀骨骨不連常用的方法是應(yīng)用帶血管蒂橈骨瓣移植。我院2010年1月至2016年12月,應(yīng)用交叉克氏針、加壓螺釘或可吸收螺釘固定結(jié)合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連39例,以觀察不同固定方法對(duì)骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2010年1月至2016年12月收治舟骨骨不連患者39例,男27例,女12例;年齡18~47歲,平均28.3歲。右腕29例,左腕10例。受傷原因:摔傷26例,撞擊傷9例,交通事故傷4例。25例患者為舟骨骨折石膏外固定后發(fā)生骨不連,11例患者為受傷后疼痛不適不能緩解就診,3例患者為骨折術(shù)后骨不連。病程6個(gè)月至4年,平均1.7年。骨不連表現(xiàn)為腕部疼痛、力量減弱,鼻煙窩變淺,舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛,被動(dòng)活動(dòng)拇指及示指時(shí)疼痛加重,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限。X線攝片檢查:骨折端骨質(zhì)吸收、硬化28例,囊性改變11例。舟骨骨不連位于腰部32例,位于近端7例。根據(jù)手術(shù)固定方法的不同分為克氏針固定組、加壓螺釘固定組和可吸收螺釘固定組,每組13例,三組患者年齡分布、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。
1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,取患側(cè)腕背橈側(cè)鼻煙窩為中心作“S”形縱切口,在第1、2伸肌腱鞘之間分離出橈動(dòng)脈莖突返支。以橈動(dòng)脈莖突返支為蒂切取1.5 cm×0.8 cm×0.8 cm大小的帶少量松質(zhì)骨的骨膜瓣。X線有關(guān)節(jié)炎改變波及橈腕關(guān)節(jié)的舟骨窩時(shí)用骨刀將橈骨莖突切除。切開腕關(guān)節(jié)囊,清除骨折端瘢痕組織、硬化骨及囊性變部分,形成新鮮植骨床,視情況取橈骨松質(zhì)骨植骨。復(fù)位骨折,分別應(yīng)用克氏針、加壓螺釘或可吸收螺釘固定。在舟狀骨骨折處開一骨槽,修剪骨膜瓣使比骨槽稍小,檢查蒂部無(wú)壓迫及扭轉(zhuǎn),將骨膜瓣嵌入并按壓平整。將骨膜瓣與周圍組織及關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及背側(cè)腕骨間韌帶,閉合傷口。術(shù)后用前臂掌側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)于功能位固定,拆線后改用石膏管型固定6周。骨折愈合后可拔除克氏針,加壓螺釘可不予取出。拆除石膏后逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。
表1 三組基線資料比較
1.3 隨訪及評(píng)估方法 術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月門診隨訪,觀察腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏活動(dòng)范圍,腕關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛程度,與健側(cè)對(duì)比患肢的握力大小。
由同一名骨科醫(yī)生閱讀X線片,X線片顯示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過(guò),表明骨折端愈合。觀察指標(biāo):隨訪時(shí)對(duì)三組患者進(jìn)行Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面:a)疼痛25分;b)功能狀況25分;c)背伸/掌屈活動(dòng)度(僅傷側(cè))25分;d)握力(與健側(cè)比)25分。優(yōu):90~100分,良:80~89分,可:65~79分,差:65分以下。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)三組進(jìn)行獨(dú)立樣本評(píng)分均數(shù)的t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本組39例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6~12個(gè)月,平均9個(gè)月。術(shù)后X線片證實(shí)39例均達(dá)到骨性愈合,愈合時(shí)間為3~6個(gè)月,平均3.8個(gè)月(見圖1)??耸厢樄潭ńM愈合時(shí)間為(3.6±0.7)個(gè)月,加壓螺釘固定組為(3.3±0.8)個(gè)月,可吸收螺釘固定組為(3.4±0.5)個(gè)月,三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
三組患者隨訪6~12個(gè)月后的Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果見表2??耸厢樄潭ńM、加壓螺釘固定組及可吸收螺釘固定組的腕關(guān)節(jié)總評(píng)分分別為(90.36±6.43)分、(91.45±6.83)分及(91.57±6.71)分。三組評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
三組療效比較見表3。Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分,優(yōu)31例,良4例,可4例,優(yōu)良率為90%??耸厢樄潭ńM優(yōu)良率為85%,加壓螺釘固定組優(yōu)良率為92%,可吸收螺釘固定組優(yōu)良率為92%,三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
a 克氏針固定 b 加壓螺釘固定 c 可吸收螺釘固定
圖1 不同固定方式結(jié)合帶血管蒂橈骨瓣治療術(shù)后4個(gè)月,均骨性愈合
表3 三組療效比較(例)
3.1 不同固定方式的療效 由于腕舟骨的特殊解剖結(jié)構(gòu),滋養(yǎng)血管由舟骨結(jié)節(jié)部和腰背外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)入骨內(nèi)并向四周分支供血,當(dāng)腰部或其近端骨折時(shí)常損傷走向近側(cè)的血管,如不及時(shí)正確地治療往往導(dǎo)致骨折不愈合或發(fā)生缺血壞死[2]。鑒于舟狀骨血供脆弱的解剖學(xué)特點(diǎn),只有在穩(wěn)固固定舟骨骨折端的同時(shí),應(yīng)用帶血供的骨膜或骨移植改善腕舟骨血供,促進(jìn)成骨,才能提高骨折愈合率[3]。帶血管蒂橈骨瓣因橈動(dòng)脈莖突返支解剖恒定,骨瓣位置表淺,損傷小,操作簡(jiǎn)單,成為治療舟狀骨骨不連常用的方法。我們應(yīng)用不同固定方式結(jié)合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連,結(jié)果顯示不同固定方式對(duì)舟狀骨骨不連的愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差別不大,說(shuō)明重建舟狀骨骨折端血運(yùn)才是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在,與Werdin等[4]的報(bào)道相似。我們?cè)跇锕前昵腥『笕∵m量橈骨松質(zhì)骨用于植骨,避免了髂骨取骨的損傷,術(shù)后橈骨取骨處均順利愈合,無(wú)橈骨取骨處不愈合或骨折發(fā)生。
3.2 不同固定方式的優(yōu)劣 克氏針固定可以達(dá)到多軸固定,方法靈活、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格經(jīng)濟(jì),但克氏針固定對(duì)骨折無(wú)加壓作用,術(shù)后功能鍛煉時(shí)間晚。加壓螺釘利用螺紋及螺距對(duì)骨折端加壓,固定確切,可促進(jìn)骨折準(zhǔn)確對(duì)位及愈合,并可矯正畸形及移位,可行早期鍛煉,利于腕關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)[5]。相關(guān)研究顯示加壓螺釘?shù)闹委熜Ч麅?yōu)于克氏針[6]??晌章葆斣谥踩朐缙?,由于自身的膨脹,具有良好的內(nèi)固定特性,有利于骨折固定后的加壓和穩(wěn)定性[7]。應(yīng)用可吸收螺釘固定可避免二次手術(shù),加壓螺釘可不予取出,而骨折愈合后克氏針需再次手術(shù)拔除。
3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 術(shù)中切取橈骨瓣時(shí)注意保護(hù)莖突返支及其入骨點(diǎn),避免損傷血管蒂,防止骨膜與骨瓣分離;骨膜瓣嵌入按壓使與舟狀骨骨面平整,將骨膜瓣與周圍組織及關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合,以防脫出;勿使植骨高于舟狀骨骨面,防止小骨塊脫落于關(guān)節(jié)內(nèi)。
綜上所述,采用帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連可獲得滿意效果,克氏針、加壓螺釘和可吸收螺釘固定在臨床療效上無(wú)明顯差異。因此,在治療過(guò)程中可以根據(jù)患者不同的病情,選用不同的固定方式。