改良自然周期方案用于卵巢儲(chǔ)備功能低下患者行體外受精胚胎移植助孕的臨床研究

張煥煥 費(fèi)小陽(yáng)

卵巢儲(chǔ)備功能低下是指卵巢中殘存卵子質(zhì)量及數(shù)量降低。隨著二胎政策放開，生育年齡推遲，卵巢儲(chǔ)備功能低下發(fā)生率有明顯增加趨勢(shì)，近年來(lái)約為10%[1]。卵巢儲(chǔ)備功能低下患者體外受精胚胎移植助孕的常用方案包括高孕激素下促排卵方案、微刺激方案、短方案等。改良自然周期方案是指不使用促排卵藥物，在卵泡自然成熟條件下取卵，必要時(shí)給予促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-a）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）等藥物。該方案具有不刺激卵巢、新鮮周期可移植、縮短受孕等待時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。本研究觀察了改良自然周期方案的臨床結(jié)局，并與常規(guī)促排卵方案（高孕激素下促排卵、聯(lián)合刺激）進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2017年5月至2018年5月在本院行體外受精胚胎移植助孕的89例卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的臨床資料，共行體外受精胚胎移植周期245個(gè)（包括改良自然周期方案48個(gè)，高孕激素下促排卵方案81個(gè)周期，聯(lián)合刺激方案116個(gè)周期）。卵巢儲(chǔ)備功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下任一條即可診斷）：（1）基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）≥10U/L或基礎(chǔ)FSH/促黃體生成素（LH）≥3；（2）血清抗繆勒氏管激素（AMH）≤1ng/ml；（3）雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇狀卵泡總數(shù)≤5個(gè)；（4）上周期體外受精獲卵總數(shù)≤5個(gè)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 體外受精胚胎移植助孕方案 （1）改良自然周期方案：月經(jīng)第8天開始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑≥14mm時(shí)查血清 LH、雌二醇（E2）、孕酮（P），根據(jù)激素水平及卵泡大小決定注射HCG及取卵時(shí)間：若LH＜10IU/L，P＜1ng/ml，E2接近峰值 200～300pg/ml，當(dāng)晚 22∶00 注射HCG 10 000IU，34h后取卵；若 10IU/L≤LH＜45IU/L，P接近1ng/ml，E2接近峰值200～300pg/ml，立即注射HCG 10 000IU，同時(shí)立即皮下注射思澤凱0.25mg或口服布洛芬0.3g（1片/8h）延遲排卵，24～31h后取卵（注意LH每增加5IU/L，取卵時(shí)間則減少1h，即第2天取卵）。（2）高孕激素下促排卵方案：月經(jīng)第3天B超檢查排除卵巢囊腫后，予以黃體酮膠囊（商品名：安琪坦，法國(guó)法杏制藥廠）200mg/d口服，尿促性腺激素（商品名：麗申寶，珠海麗珠制藥公司）150IU/d肌肉注射。定期復(fù)查卵泡大小及血清LH、E2、P水平，必要時(shí)調(diào)整尿促性腺激素劑量至225IU/d。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑＞18mm或LH有升高趨勢(shì)時(shí)，給予HCG10 000IU肌肉注射，34h后安排取卵。（3）聯(lián)合刺激方案：月經(jīng)第3天予以來(lái)曲唑（商品名：芙瑞，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）2.5mg/d口服，尿促性腺激素（商品名：麗申寶，珠海麗珠制藥公司）150IU/d肌肉注射，必要時(shí)調(diào)整尿促性腺激素劑量至225IU/d。取卵時(shí)機(jī)與高孕激素下促排卵方案相同。

1.3 觀察指標(biāo) 收集并比較3種體外受精胚胎移植助孕方案患者的年齡、不孕原因、不孕年限、基礎(chǔ)血清AMH及FSH水平等，同時(shí)觀察并比較HCG日血清E2及LH水平、LH最高值、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、未獲卵率、單周期臨床妊娠率、累積臨床妊娠率等指標(biāo)。（1）根據(jù)國(guó)際形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胚胎評(píng)分[2]，其中優(yōu)質(zhì)胚胎（第3天胚胎中的1級(jí)胚胎和2級(jí)胚胎、第5天胚胎中的3BB及以上胚胎）、第3天胚胎中的2.5級(jí)胚胎、第5天胚胎中的3BC及以上胚胎均為可利用胚胎。（2）移植后12d血HCG檢測(cè)陽(yáng)性，同時(shí)移植后35d行B超檢查可見(jiàn)宮腔內(nèi)胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。單周期臨床妊娠率為研究期間獲得臨床妊娠周期數(shù)與所行臨床周期總數(shù)的比值。累積臨床妊娠率為研究期間獲得妊娠患者例數(shù)與所有研究對(duì)象例數(shù)的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用 表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種體外受精胚胎移植助孕方案患者臨床資料比較89例卵巢儲(chǔ)備功能低下患者共行體外受精胚胎移植周期245個(gè)，其中改良自然周期方案21例共行體外受精胚胎移植周期48個(gè)（4例獲得臨床妊娠），高孕激素下促排卵方案29例共行體外受精胚胎移植周期81個(gè)（6例獲得臨床妊娠），聯(lián)合刺激方案39例共行體外受精胚胎移植周期116個(gè)（8例獲得臨床妊娠）。3組患者年齡、不孕原因、不孕年限、基礎(chǔ)血清AMH及FSH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 3種體外受精胚胎移植助孕方案患者臨床結(jié)局比較HCG日血清E2水平為改良自然周期組＜高孕激素下促排卵組＜聯(lián)合刺激組（P＜0.05）。改良自然周期組HCG日血清LH水平及卵泡期最高值分別高于高孕激素下促排卵組、聯(lián)合刺激組（均P＜0.05），高孕激素下促排卵組與聯(lián)合刺激組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。改良自然周期組獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)分別少于高孕激素下促排卵組、聯(lián)合刺激組（均P＜0.05），未獲卵率明顯高于高孕激素下促排卵組、聯(lián)合刺激組（均P＜0.05）；高孕激素下促排卵組與聯(lián)合刺激組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3種體外受精胚胎移植助孕方案患者優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、單周期臨床妊娠率、累積臨床妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 3種體外受精胚胎移植助孕方案患者臨床資料比較

表2 3種體外受精胚胎移植助孕方案患者臨床結(jié)局比較

3 討論

目前卵巢儲(chǔ)備功能低下患者常用的促排卵方案包括短方案、高孕激素下促排卵方案、聯(lián)合刺激方案等。高孕激素下促排卵方案利用孕激素反饋性抑制內(nèi)源性LH峰，但不影響所獲卵的質(zhì)量[3]。聯(lián)合刺激方案利用來(lái)曲唑的負(fù)反饋和HMG促排的雙重效果促排卵，其獲卵率及妊娠率不低于短方案[4]。然而，在高孕激素下促排卵、聯(lián)合刺激方案下，患者子宮內(nèi)膜容受性往往欠佳，故臨床常規(guī)行凍胚移植。卵巢儲(chǔ)備功能低下患者血清FSH水平較高，卵泡耗竭快，備孕時(shí)間有限，又有部分卵巢儲(chǔ)備功能低下患者合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等，反復(fù)促排易導(dǎo)致子宮肌瘤增大、子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。莊廣倫[5]認(rèn)為超生理劑量的促性腺激素反復(fù)促排及取卵，可能導(dǎo)致卵巢功能進(jìn)一步耗竭，也可能是部分患者發(fā)生激素依賴性腫瘤的原因。因此，自然周期方案（即不使用促排卵藥物，新鮮周期可移植）是最貼近自然的取卵方案。既往研究表明，自然周期方案是治療卵巢儲(chǔ)備功能低下有效的促排卵方案[4,6-7]。但是，自然周期方案的周期取消率高、獲卵率低，這限制了其在臨床的應(yīng)用。

在卵泡后期加用GnRH-a及小劑量促性腺激素，即為改良自然周期方案。Pelinck等[8]對(duì)350例卵巢儲(chǔ)備功能低下患者行改良自然周期方案助孕，獲得了8.3%的周期妊娠率，3個(gè)周期累積妊娠率為20.8%。本研究對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者行改良自然周期方案助孕，當(dāng)卵泡接近成熟時(shí)常規(guī)使用HCG，若檢測(cè)到血清LH水平增高2倍及以上則不常規(guī)使用GnRH-a。研究表明在使用GnRH-a的周期，子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物HOXA10表達(dá)下降，性激素受體及代謝酶在子宮內(nèi)膜中的表達(dá)發(fā)生明顯變化[9-10]。Senai等[11]、Martinez 等[12]研究表明，GnRH-a能有效抑制刺激周期及自然周期卵泡早排，但并不增加卵巢儲(chǔ)備功能低下患者胚胎種植率及臨床妊娠率。本研究結(jié)果表明，改良自然周期方案的未獲卵率明顯高于高孕激素下促排卵及聯(lián)合刺激，但單周期臨床妊娠率及累積臨床妊娠率與以上2種方案相當(dāng)。

卵巢儲(chǔ)備功能低下患者易出現(xiàn)內(nèi)源性早發(fā)LH峰，因此卵泡接近成熟時(shí)，注射HCG或GnRH-a會(huì)形成人為L(zhǎng)H峰，以更好地把握取卵時(shí)機(jī)[13]。李云秀等[14]研究表明，血清E2及LH水平在排卵前后變化最大（血清LH水平呈脈沖式，尿LH水平相對(duì)穩(wěn)定）；當(dāng)尿LH水平下降至10～20IU/L時(shí)，獲卵率最高。王鳳等[15]研究認(rèn)為若尿LH＜10U/L，當(dāng)晚注射HCG或GnRH-a，隔日取卵；若10U/L≤尿LH＜45U/L，立即注射 HCG或 GnRH-a，第2天取卵。

綜上所述，卵巢儲(chǔ)備功能低下患者每個(gè)周期獲卵率低、周期取消率高，常面臨多次取卵或反復(fù)多次促排而加快卵巢功能衰竭、體內(nèi)高雌激素水平促進(jìn)激素依賴性疾病進(jìn)展的問(wèn)題。但自然周期方案不刺激卵巢，新鮮周期可移植，順應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者迫切生育的愿望。但是自然周期方案的周期取消率高、獲卵率低，因此準(zhǔn)確把握取卵時(shí)機(jī)十分重要。改良自然周期方案通過(guò)形成人為L(zhǎng)H峰，以把握合適的取卵時(shí)機(jī)，其臨床妊娠率與高孕激素下促排卵、聯(lián)合刺激方案相當(dāng)。