sICAM-1與suPAR聯(lián)合檢測對胎膜早破新生兒敗血癥的預測價值

傅潮瑯

早發(fā)型敗血癥（early onset neonatal septicemia，EONS）是新生兒常見的急危重癥，其發(fā)生率為0.77‰～1.00‰，病死率高達24.4%[1]。有學者認為，胎膜早破導致的宮內感染及絨毛膜羊膜炎與EONS的發(fā)生、發(fā)展相關，進而導致全身炎癥反應綜合征[2]。由于EONS起病急、進展快，因此探尋一種快捷、安全、準確、重復性高的早期診斷方法，對改善患兒預后意義重大。但目前臨床上缺乏早期診斷EONS的有效方法；而作為金標準的血培養(yǎng)陽性率低、耗時長，易延誤病情?？扇苄约毎g黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）是免疫球蛋白超家族的主要代表，參與炎癥早期進展。由于新生兒臍動脈血標本獲取及時，sICAM-1、suPAR檢測不僅便于EONS早期檢查，還能有效避免傳統(tǒng)采血導致的醫(yī)源性損傷。本研究聯(lián)合檢測胎膜早破足月新生兒臍動脈血sICAM、suPAR水平，并探討其對胎膜早破新生兒發(fā)生EONS的預測價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1至12月本院新生兒科收治的胎膜早破、經陰道順利分娩的291例足月單胎新生兒為胎膜早破組，其中男159例，女132例。納入標準：（1）產婦胎膜早破符合《2015年胎膜早破的診斷與處理指南》中相關診斷標準[3]；（2）產婦胎膜早破時間＞12h；（3）產婦無宮腔外感染；（4）胎齡 37～42 周；（5）臨床資料完整；（6）家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）新生兒染色體異常；（2）合并先天性代謝異常疾??；（3）重度窒息新生兒；（4）合并重要臟器器質性病變。另選同期產婦健康、未發(fā)生胎膜早破的147例足月健康新生兒為健康對照組，其中男72例，女75例。兩組新生兒性別、胎齡、出生體重及產婦初產比例等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢測 新生兒娩出后，無菌狀態(tài)下抽取臍動脈血2ml，室溫下促凝管中靜置2h，3 000r/min離心15min，取上清液入清潔EP管，于-80℃冰箱內保存。sICAM、suPAR水平檢測均采取雙抗體夾心ELISA法，sICAM酶聯(lián)免疫檢測試劑盒、suPAR酶聯(lián)免疫檢測試劑盒均購自美國B&D公司，操作嚴格按照產品說明書進行，最終根據(jù)吸光度（OD值）計算濃度。

1.2.2 EONS診斷標準[4]（1）娩出后發(fā)病時間≤7d；（2）無菌體腔內培養(yǎng)或血培養(yǎng)出致病菌；（3）若培養(yǎng)出條件致病菌，須與另一份無菌體腔內（或血）標本培養(yǎng)結果對比，結果為同種條件致病菌；（3）WBC＞25×109/L或＜5×109/L、C反應蛋白≥8mg/L、未成熟中性粒細胞與中性粒細胞計數(shù)的比值≥0.16、血沉≥5mm/h、降鈣素原＞2μg/L、PLT≤100×109/L，以上外周血非特異性檢查指標異常2項及以上；（5）外周血病原菌抗原或DNA陽性。在滿足（1）的前提下，同時滿足（2）至（5）任意一條即可確診為EONS。291例胎膜早破新生兒發(fā)生EONS 31例，均有不同程度的呼吸系統(tǒng)（發(fā)紺、氣促等）、神經系統(tǒng)（激惹、嗜睡等）、循環(huán)系統(tǒng)（血壓不穩(wěn)、心動過快或過緩等）的臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料若符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布用 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線評價兩項指標單獨及聯(lián)合檢測對EONS的預測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎膜早破組與健康對照組臍動脈血sICAM及su－PAR水平比較 胎膜早破組新生兒娩出時臍動脈血sICAM及suPAR水平均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 胎膜早破組與健康對照組臍動脈血sICAM及suPAR水平比較（μg/L）

2.2 不同胎膜早破時間新生兒臍動脈血sICAM及su－PAR水平比較 291例胎膜早破新生兒中，胎膜早破時間≤18h 84例，＞18h 207例。胎膜早破時間＞18h的新生兒臍動脈血sICAM及suPAR水平均明顯高于≤18h的新生兒，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同胎膜早破時間新生兒臍動脈血sICAM及suPAR水平比較（μg/L）

2.3 EONS與臍動脈血sICAM及suPAR水平的關系291例胎膜早破新生兒中，發(fā)生EONS 31例；EONS組新生兒臍動脈血sICAM及suPAR水平均高于非EONS組（均 P＜0.05），見表 3。

表3 EONS與臍動脈血sICAM及suPAR水平的關系（μg/L）

2.4 臍動脈血sICAM及suPAR水平對EONS的預測效能 臍動脈血sICAM水平預測EONS的AUC為0.651，診斷閾值為349.50μg/L，靈敏度為0.677，特異度為0.596，約登指數(shù)為0.273，陽性似然比為1.68，陰性似然比為0.54；臍動脈血suPAR水平預測EONS的AUC為0.649，診斷閾值為12.01μg/L，靈敏度為0.903，特異度為0.323，約登指數(shù)為0.226，陽性似然比為1.33，陰性似然比為0.30，ROC曲線見圖1。以sICAM＞349.50μg/L與suPAR＞12.01μg/L（聯(lián)合）對EONS進行預測，結果顯示靈敏度為0.794，特異度為0.832，約登指數(shù)為0.626，陽性似然比為4.73，陰性似然比為0.25；其中特異度、約登指數(shù)、陽性似然比均高于兩者單獨檢測，陰性似然比低于兩者單獨檢測。

圖1 胎膜早破新生兒臍動脈血sICAM及suPAR水平預測EONS的ROC曲線

3 討論

胎膜早破是指妊娠期婦女臨產前出現(xiàn)的胎膜自然破裂[5]。據(jù)文獻顯示，足月單胎胎膜早破在臨床上的發(fā)生率約為8%，與產婦絨毛膜羊膜炎存在一定相關性，可能導致新生兒感染[6]。EONS是新生兒感染的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生在新生兒娩出后7d內，大腸埃希菌、B組鏈球菌等源于母親產道或胃腸道的微生物是其主要致病菌[7]。由于EONS病死率較高，而臨床上以血培養(yǎng)為主要診斷方法，但其陽性率低、耗時長且極易延誤病情[8]。因此，尋找一種早期預測并輔助診斷EONS的方法對改善患兒預后具有重要意義。

學者嘗試將全血細胞計數(shù)、IL、C反應蛋白、降鈣素原等實驗室指標用于EONS的早期診斷，但發(fā)現(xiàn)均有一定的局限性[9-12]。外周血象在新生兒娩出早期波動較大，且受采血部位、窒息等因素干擾；IL-6在新生兒感染后24h即可恢復正常，且難以準確檢測；C反應蛋白、降鈣素原檢測的靈敏度及特異度均不高，且受窒息、溶血、組織損傷等非感染性因素干擾[9]。sICAM-1、suPAR是免疫球蛋白超家族的主要代表。其中sICAM-1廣泛分布于人體細胞外，在生理條件下，sICAM-1呈低表達狀態(tài)。有學者研究發(fā)現(xiàn)，內皮細胞在內毒素等致病因子刺激下會增加膜表面黏附分子數(shù)量，該過程發(fā)生在炎癥早期[10]。suPAR廣泛分布于人體尿液、血液、腦脊液或唾液中，與細胞趨化、游走、黏附、免疫活化、信號轉導等過程密切相關。有學者研究發(fā)現(xiàn)ICU敗血癥患者血suPAR水平明顯升高，且參與炎性細胞聚集、黏附以及抑制中性粒細胞凋亡等活動[11]。故本研究將臍動脈血sICAM與suPAR水平作為胎膜早破新生兒EONS的聯(lián)合檢測指標。

目前關于新生兒血sICAM與suPAR水平的報道不多，其正常范圍也尚未完全確定。據(jù)薈萃分析顯示，新生兒血sICAM及suPAR水平的正常范圍分別為79.40～1 252.00、3.70～10.80μg/L[12]。而本研究發(fā)現(xiàn)，健康對照組新生兒血sICAM及suPAR水平范圍為139.42～356.95、4.54～8.60μg/L，與 Begum 等[13]研究基本一致。此外，胎膜早破時間＞18h的新生兒以上兩項指標水平更高，提示胎膜早破時間越長，新生兒宮內感染機率越大，炎癥程度越重；這與Goudev等[14]研究結果一致。與非EONS胎膜早破新生兒進行比較，發(fā)生EONS的新生兒臍動脈血sICAM及suPAR水平更高；提示以上兩項指標與感染性炎癥有關。進一步繪制ROC曲線，結果顯示sICAM單獨檢測的靈敏度為0.677，低于Leupold等[15]報道的0.782；推測可能與實驗室條件差異和試劑來源不同有關。而suPAR單獨檢測的靈敏度及特異度均高于文獻報道[16]；可能與本研究所取的臍動脈血標本降低了宮腔外感染因素的影響有關。兩項指標聯(lián)合檢測的約登指數(shù)、陽性似然比均高于單獨檢測，陰性似然比低于單獨檢測；這體現(xiàn)了聯(lián)合檢測的預測價值。

綜上所述，sICAM-1與suPAR聯(lián)合檢測可作為早期診斷胎膜早破新生兒EONS的輔助實驗室指標，有助于EONS的早發(fā)現(xiàn)、早治療，對改善患兒預后具有臨床意義。