腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術治療老年局限前列腺癌分析

梅傲冰 康婷 陳梅

【摘 要】目的：探討腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術治療老年局限前列腺癌的臨床療效。方法：回顧性分析我院于2016年11月至2017年11月間，進行腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術治療的19例老年局限前列腺癌患者的臨床資料。所有患者均經腹膜外路徑順行將前列腺、精囊切除，膀胱頸部切開前使用2-0可吸收線對其陰莖背深復合體進行縫扎。結果：手術均順利完成，中轉開放手術2例。平均用時255min，術中平均出血量420mL，術后病理報告切緣陽性2例，術后尿管留置14-28d。術后發(fā)現(xiàn)漏尿4例，穿刺孔下皮下種植轉移及尿道狹窄各1例，經相關治療均治愈。術后PSA為0-2.01ng/ml，平均0.24ng/mL，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者有腫瘤復發(fā)的情況。結論：腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術具有成功率高、微創(chuàng)及創(chuàng)痛輕等顯著優(yōu)點，同時該手段對患者腹腔臟器影響較小，故應用于老年局限前列腺癌中療效顯著。

【關鍵詞】腹腔鏡：前列腺癌根治術：老年局限：前例腺癌

【中圖分類號】R737 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--02

前列腺癌是一種較為多見的男性生殖系統(tǒng)腫瘤，在國外其發(fā)病率位居惡性腫瘤中的首位。而近幾年來，國內前列腺癌的發(fā)病率也逐漸呈上升的趨勢[1]，同時患者的平均年齡也在降低。前列腺癌的發(fā)生，會對男性身體健康及其生活質量造成嚴重影響，而目前對該病的治療通常是運用手術將患者精囊、前列腺切除，同時對其清掃其盆腔淋巴結，盡可能不影響到患者性功能[2]。腹腔鏡前列腺癌根治術（LRP）因其微創(chuàng)、高安全及迅速恢復等顯著優(yōu)點在臨床得到了廣泛的應用。本次研究通過回顧性分析19例老年局限前列腺癌患者的臨床資料，旨在對其應用腹膜外LRP的療效進行分析，報告如下。

1 一般資料與方法

選取19例老年局限前列腺癌患者，所有患者行病理檢查均確診為前列腺癌，年齡為55-78歲，平均64.50歲，病程2個月-3年。前列腺特異抗原（PSA）為3.6-28.50ng/mL，平均為16.70ng/mL，其中PSA≤4ng/mL為例，4-10ng/mL為例，10-20ng/mL為例，>20ng/mL例。前列腺體積35-78mL，平均53mL。經IVP檢查顯示上尿路正常，Gleason評分為2-7分。行盆腔CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移情況，行ECT檢查為發(fā)現(xiàn)遠處轉移灶。根據TNM分期，T1a4例，T1b3例，T2a7例，T2b5例，符合手術指征。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前3d對患者進行腸道準備，首先予以其指導進食半流質至流質的飲食，術前1d予以禁食。術前晚與手術當天早晨時間對患者進行一次普通灌腸，常規(guī)留置胃管，手術中留置導尿管。使用Olympus型腹腔鏡設備，氣管內插管型全麻。選仰臥位，使用棉枕適當將患者臀部墊高，維持頭低腳高位，常規(guī)行消毒與鋪巾。

1.2.2 建立腹膜外通道 在患者臍下以縱行方式作一條2-3cm切口，切開各層，用手指進入其腹膜外間隙中適當分離，并置入直制氣囊，充氣400-800ml用于擴張，留置5min。從切口插入10mm 套管與30°腹腔鏡，在直視下從患者雙側腹直肌側，臍下2橫指位置10mm套管，5mm套管，在其雙側髂骨內側2橫指位置兩個5mm套管。

1.2.3 清掃淋巴結 從腹膜外向恥骨開始對脂肪組織進行分離，充分顯示患者膀胱、前列腺及恥骨弓。分離髂骨外動靜脈、髂骨動脈以及閉孔神經，對其之間的淋巴組織與脂肪進行清掃，止于髂外靜脈和腹膜的交界點，使用鈦夾對淋巴組織進行鈍性離斷，對脂肪組織進行銳性離斷。對恥骨弓底部和髂外靜脈交匯處的淋巴及脂肪組織進行離斷。從第二個套管置異物袋，并將分離的淋巴與脂肪組織放入其中。將用于固定套管二的縫線剪短，取出套管二與異物袋后將淋巴、脂肪組織送至病理檢查，進行再次固定縫合。

1.2.4 切除精囊與前列腺 使用超聲刀將患者雙側盆內精膜切開，選擇切斷部分恥骨前列腺韌帶，將外側壁分離，選用1-0薇喬線縫扎陰莖背血管復合體1或2針，將膀胱前壁切開，拉出導尿管后切開膀胱頸后壁，顯露兩側精囊腺切斷輸精管，朝上方提起雙側輸精管與精囊，于Denovillier筋膜間，自直腸與前列腺間隙到其尖部行平面分離，阻斷的同時將前列腺側后韌帶切斷，注意盡可能保護神經血管束。

從陰莖背血管復合體縫扎位置近段將陰莖背深靜脈切斷，顯露前列腺尖部尿道，切開其前壁后將導尿管拉出進行前列腺的整體切除，在將之放入標本帶中，自擴大的恥骨上方套管切口中取出。使用2-0可吸收線將膀胱口縮小并和尿道間斷吻合，采取雙半圓法對尿道和膀胱進行縫合，縫合到1/2時將導尿管插入再繼續(xù)，直至關閉尿道及膀胱吻合口。最后在恥骨下枕至前列腺韌帶殘端進行縫合，使二者能夠將上述吻合口覆蓋。吻合完成后，向氣囊中注入30ml的水，詳細觀察其是否存在漏液情況，若無則將其余套管去除，于手術完成后的3d時間內留置引流管。

2 結果

19例手術均順利完成，無中轉開放者。平均用時255（140-460）min，術中平均出血量420（150-1600）mL.。其中2例患者由于出血改為開放手術，術后病理檢查切緣陽性2例。術后發(fā)現(xiàn)漏尿4例，穿刺孔下皮下種植轉移及尿道狹窄各1例，經相關治療均治愈。隨訪時間6-40個月，平均12個月，術后PSA為0-2.01ng/ml，平均0.24ng/mL，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者有腫瘤復發(fā)的情況，術后7例患者保留勃起障礙。

3 討論

50歲以上男性人群是前列腺癌發(fā)病的高危人群，且隨著年齡增加發(fā)病機率也會隨之增加，因前列腺癌致死的人數在癌癥致死總人數中位居第二[3]。局限性前列腺癌最有效的治療方式是前列腺癌根治術，其中傳統(tǒng)方式包括經會陰與經恥骨后兩種開放術式，但與經腹膜外相比，前兩者明顯切口較大且術中出血量較多，同時患者在術后需要長期臥床修養(yǎng)，病情恢復緩慢等明顯的缺點[4]。隨著近些年來醫(yī)學技術的高速發(fā)展以及醫(yī)療器械的不斷更新，經腹腔和經腹腔外腹腔鏡前列腺癌根治術已經發(fā)展成熟，并在國外已經取代了原本的傳統(tǒng)開放式手術。經腹腔途徑與經腹膜外相比，后者能夠避開腸道與其他器官，因此對患者胃腸道影響相對較小，且安全性較高，不易發(fā)生并發(fā)癥，同時在術后的引流管留置時間短，也能夠有效的減輕患者手術創(chuàng)口疼痛，促使患者盡快出院。相關報道中表明[5]，使用腹腔鏡前列腺癌根治術的成功率可達到100%，但經本次研究結果分析所得，雖然經腹膜外途徑實施腹腔鏡前列腺根治術對腹腔器官的影響比較小，但由于手術的過程較為復雜且操作空間小，因此對醫(yī)生的要求也相對較高。

綜上所述，腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術具有成功率高、微創(chuàng)及創(chuàng)痛輕等顯著優(yōu)點，同時該手段對患者腹腔臟器影響較小，故應用于老年局限前列腺癌中療效顯著。

參考文獻

朱剛，朱生才，劉明等.經腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（1）：51-54.

楊剛，溫儒民.經腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術23例觀察[J].河南外科學雜志，2013，19（6）：8-10.

趙亞偉，王礪，李前躍等.經腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術（eLRP）治療局限性前列腺癌的臨床療效分析[J].醫(yī)藥前沿，2015，5（27）：118-120.