中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)在臨床診斷中的作用

劉學(xué)

【摘 要】目的：分析中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)在臨床診斷中的作用。方法：對(duì)57例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的免疫表型、臨床病理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：57例患者中，39例為NET、10例為NEC、8例為MANEC。結(jié)論：中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)在臨床診斷中的應(yīng)用可以規(guī)范病理診斷、臨床治療。

【關(guān)鍵詞】中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)；臨床診斷；作用

[Abstract] Objective：To analyze the role of consensus in the diagnosis of gastroenteric pancreatic neuroendocrine tumors in China.Methods： the immunophenotype and clinicopathology of57patients with gastroenteric pancreatic neuroendocrine tumors were retrospectively analyzed.Results： among the57patients，39cases were NET，10cases were NEC， and8cases were MANEC.Conclusion： the application of consensus in pathological diagnosis of gastroenteric pancreatic neuroendocrine tumors in China can be standardized， pathological diagnosis and clinical treatment.

[Key words] Diagnostic consensus of gastroenteric pancreatic neuroendocrine tumors in China； clinical diagnosis； role

【中圖分類號(hào)】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--01

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，這一細(xì)胞具備胺前體攝取能力以及脫羧能力，因此該疾病的異質(zhì)性顯著。美國(guó)、西班牙、挪威以及瑞典等國(guó)家的癌癥登記中心均有數(shù)據(jù)指出，歐美人群發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的概率約為2.5-5人/10萬(wàn)人，這一疾病的發(fā)病概率呈現(xiàn)出遞增趨勢(shì)[1]。與其他腫瘤相比，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)展得到控制，這與疾病意識(shí)強(qiáng)化相關(guān)，同時(shí)也與診斷技術(shù)提升相關(guān)。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常見(jiàn)類型，發(fā)病率占神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的65-75%[2]。本文擇取57例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，分析中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)在臨床診斷中的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取57例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，發(fā)病年齡最大為78歲，最小為13歲，年齡均值為（46.6±5.6）歲，19例患者在直腸部位發(fā)病，14例患者在食道部位發(fā)病，12例患者在闌尾處發(fā)病，6例患者在十二指腸發(fā)病，5例患者在胃部發(fā)病，1例患者發(fā)病部位為結(jié)腸，并未出現(xiàn)胰腺發(fā)病患者。

1.2 方法 針對(duì)所有標(biāo)本均通過(guò)甲醛（4%）進(jìn)行固定，并通過(guò)脫水機(jī)進(jìn)行脫水處理，之后再用石蠟進(jìn)行包埋，4靘厚切片，對(duì)其予以SP法免疫組織化學(xué)染色以及HE染色，通過(guò)高壓蒸汽修復(fù)設(shè)備進(jìn)行抗原修復(fù)，單克隆抗體工作液Syn、CgA、Ki67、CD56，DAB顯色，同時(shí)設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照，行以光鏡觀察。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 通過(guò)中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)進(jìn)行分類，Syn、CgA、CD56經(jīng)過(guò)免疫組織化學(xué)染色，背景不著色情況下胞漿為棕黃則為陽(yáng)性，Ki67經(jīng)免疫組織化學(xué)染色，背景不著色情況下核體著色則為陽(yáng)性，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：5%以下為（-）；介于5-25%為（+）；介于26-50%為（++）；50%以上為（+++）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，P<0.05，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 57例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者臨床資料分析

57例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，發(fā)病年齡最大為78歲，最小為13歲，19例患者在直腸部位發(fā)病，14例患者在食道部位發(fā)病，12例患者在闌尾處發(fā)病，6例患者在十二指腸發(fā)病，5例患者在胃部發(fā)病，1例患者發(fā)病部位為結(jié)腸，并未出現(xiàn)胰腺發(fā)病患者。根據(jù)腫瘤激素分泌功能情況、由激素導(dǎo)致的臨床癥狀等臨床表現(xiàn)，可以將胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分成功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤兩種。其中，功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是因分泌不同激素而導(dǎo)致的對(duì)應(yīng)內(nèi)分泌癥狀；非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則以發(fā)病處腫瘤物質(zhì)有占位癥狀為主。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)光滑圓形隆起。

2.2 57例胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者病理觀察

①巨檢。腫瘤直徑最大為8cm，最小為1cm，以結(jié)節(jié)狀為主，主要出現(xiàn)在粘膜下，且表現(xiàn)為完整的粘膜，通過(guò)福爾馬林進(jìn)行固定，結(jié)果顯示出淡黃色。②光鏡。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤通常表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞，這些細(xì)胞小而一致，細(xì)胞核相對(duì)規(guī)則，個(gè)別細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)下胞漿透亮現(xiàn)象。通常以小梁狀、島嶼狀、彩帶狀、微腺體狀等方式排列，有豐富的血管。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組成通常是大細(xì)胞或小細(xì)胞，可能會(huì)與神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的器官樣結(jié)構(gòu)相似，核異型性明顯?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌是惡性腫瘤，包括兩種成分：神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、見(jiàn)腺上皮，這兩種成分的占比均不低于30%。③免疫組織化學(xué)染色。Syn、CgA、CD56經(jīng)過(guò)免疫組織化學(xué)染色，背景不著色情況下胞漿為棕黃則為陽(yáng)性，Ki67經(jīng)免疫組織化學(xué)染色，背景不著色情況下核體著色則為陽(yáng)性，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：5%以下為（-）；介于5-25%為（+）；介于26-50%為（++）；50%以上為（+++）。④中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)分類：利用中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)對(duì)所選患者進(jìn)行診斷分類，39例為NET、10例為NEC、8例為MANEC。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，在分類與命名上，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤存在一定混亂，為使診斷工作更加規(guī)范，我國(guó)病理學(xué)家在2011年發(fā)布了中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)。

從病理診斷方面來(lái)分析：①免疫抗體選擇。嗜鉻素A（CgA）和突觸素（Syn）是必須選擇的免疫抗體，CgA是大分泌顆?；|(zhì)中的蛋白，直徑在80nm以上，Syn是透明小泡的整合膜蛋白，直徑介于40-80nm，在特異性上，Syn明顯低于CgA，所以在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷過(guò)程中，需要對(duì)CgA、Syn進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤來(lái)說(shuō)，CgA、Syn檢測(cè)是瘤體是否具備神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)的可靠依據(jù)，因此只有對(duì)其陽(yáng)性反應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，無(wú)需半定量對(duì)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)、強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估[3]。②分類標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)內(nèi)容：Ⅰ，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分類包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1級(jí)、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2級(jí)；Ⅱ，神經(jīng)內(nèi)分泌癌分類包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；Ⅲ，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。按照增殖活性、組織學(xué)對(duì)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行分級(jí)，其中增殖活性分級(jí)主要涉及到兩個(gè)指標(biāo)，一是核分裂象數(shù)；二是Ki67陽(yáng)性指數(shù)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。③病理診斷結(jié)果。39例為NET、10例為NEC、8例為MANEC。長(zhǎng)期以來(lái)，在分類與命名上，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤存在一定混亂，針對(duì)胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，通過(guò)中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)進(jìn)行分類與分級(jí)，便于掌握臨床診斷情況。另外診斷語(yǔ)言更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，這對(duì)醫(yī)學(xué)之間的交流有利，可以為臨床治療方案的確定提供規(guī)范化、具體化指導(dǎo)和安排[4]。

從治療及預(yù)后方面進(jìn)行分析：現(xiàn)階段，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床治療是基于個(gè)體化特點(diǎn)，并給予多學(xué)科綜合治療方案，如通過(guò)手術(shù)方式、生物方式、放射介入方式、分子靶向方式等進(jìn)行治療。細(xì)胞毒藥物可以在快速進(jìn)展、一線治療分化差的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中應(yīng)用。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分化良好的患者，對(duì)常規(guī)細(xì)胞毒化學(xué)藥物治療缺乏敏感性。近些年，在胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療研究上，分子靶向治療以及生物治療成為熱點(diǎn)內(nèi)容。以SST類似物以及干擾素等藥物為囑對(duì)患者開(kāi)展生物治療。相比于其他惡性腫瘤，胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)展相對(duì)緩慢，且可以取得良好的預(yù)后效果，5年存活率可以達(dá)到50.4%。在確診時(shí)，多數(shù)患者已經(jīng)出現(xiàn)局部進(jìn)展現(xiàn)象，甚至有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象出現(xiàn)，但即便出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，患者5年存活率依然可以達(dá)到21%。胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者預(yù)后會(huì)受到腫瘤大小、病理類型影響，還會(huì)受到發(fā)病部位以及分化程度的影響，另外轉(zhuǎn)移情況也會(huì)影響患者預(yù)后[5]。

現(xiàn)階段，我國(guó)并未形成權(quán)威的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率數(shù)據(jù)庫(kù)，但可以基于中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)與分類上的統(tǒng)一，方便未來(lái)的交流與統(tǒng)計(jì)，期望我國(guó)制定與國(guó)情相符的診治指南，使我國(guó)診治水平得到提升。

結(jié)語(yǔ)：

在胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷中，中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)的應(yīng)用可以更加規(guī)范地進(jìn)行病理診斷，還可以確保臨床治療的規(guī)范性，保證治療效果。

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