暗地里以藥養(yǎng)醫(yī)，藥房托管落幕？

辛穎 張利

爭(zhēng)議多年，起起落落的藥房托管將要落幕了。2018年6月21日，步長(zhǎng)制藥（603858.SH）、九州通（600998.SH）同時(shí)發(fā)布公告，承認(rèn)“因國(guó)家政策變化，戰(zhàn)略業(yè)務(wù)也隨之變化”，擬將原議案中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管業(yè)務(wù)模式，調(diào)整為專(zhuān)業(yè)藥房業(yè)務(wù)模式。國(guó)藥控股（01099.HK）是最先公開(kāi)抽身藥房托管業(yè)務(wù)的企業(yè)。

這一變化源于多地出臺(tái)的藥房托管禁令。

5月末，北京市衛(wèi)計(jì)委提出要對(duì)開(kāi)展各類(lèi)合作、托管、支援的醫(yī)院進(jìn)行梳理；6月，上海市衛(wèi)計(jì)委通知，審慎設(shè)定與藥企的合作模式，不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開(kāi)展藥房“托管”或類(lèi)似業(yè)務(wù)合作，防范合作可能帶來(lái)的法律和政策風(fēng)險(xiǎn)。青海、山東、廣東、湖北等地衛(wèi)計(jì)委也先后表態(tài)，禁止或規(guī)范藥房托管。一時(shí)風(fēng)聲鶴唳。

隨爭(zhēng)議而誕生的藥房托管，已起起伏伏多次。官方文件從未明確其定義，網(wǎng)絡(luò)將其釋義為“醫(yī)院仍擁有藥房所有權(quán)的前提下，將藥房的使用權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)交給醫(yī)藥公司，形式上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)”。

這幾年，藥房托管還衍變出多種升級(jí)模式，核心是由托管企業(yè)向醫(yī)院交一部分“托管費(fèi)”。《財(cái)經(jīng)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此種操作既響應(yīng)了醫(yī)藥分開(kāi)的政策，又能避開(kāi)藥品零加成政策，將消失的藥品利潤(rùn)變相收回來(lái)。

“關(guān)鍵的問(wèn)題，不是合作模式，而是利益關(guān)系。”一位衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部官員稱(chēng)。

原寄望于藥房托管，是利用托管企業(yè)的集中采購(gòu)優(yōu)勢(shì)議價(jià)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)、庫(kù)存成本。然而，在以藥養(yǎng)醫(yī)尚未破除的醫(yī)療環(huán)境中，藥房托管模式有演變成公立醫(yī)院“洗錢(qián)”工具的趨勢(shì)，名義上順應(yīng)醫(yī)藥分開(kāi)大旗，實(shí)際則避開(kāi)政策壁壘，演化成暗地里的以藥養(yǎng)醫(yī)，與醫(yī)藥分開(kāi)的根本訴求相悖。

《財(cái)經(jīng)》記者采訪(fǎng)的多位業(yè)內(nèi)人士均表示，禁止藥房托管的政策方向基本已經(jīng)敲定。

轉(zhuǎn)身不易

僅在七個(gè)月前，九州通、步長(zhǎng)制藥分別發(fā)布公告稱(chēng)，將合作投資醫(yī)藥公司，開(kāi)展藥房承接業(yè)務(wù)。“當(dāng)初以為這是一次市場(chǎng)洗牌的機(jī)會(huì)，不能錯(cuò)過(guò)?！本胖萃ǖ囊晃桓吖軐?duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

因?yàn)樽?014年，隨著藥品零差價(jià)和限制藥占比的控費(fèi)政策在全國(guó)轟轟烈烈推開(kāi)，藥房托管就迎來(lái)第二波浪潮。

公立醫(yī)院藥房是目前藥品銷(xiāo)售最重要的渠道。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2016年藥品終端市場(chǎng)公立醫(yī)院占比68.4%，零售藥店終端市場(chǎng)份額占比22.5%，公立基層醫(yī)療終端市場(chǎng)份額為9.1%。

與更為熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)的步長(zhǎng)制藥合作，是九州通進(jìn)軍醫(yī)院藥房業(yè)務(wù)的良機(jī)。九州通的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)中，醫(yī)院業(yè)務(wù)僅占20%，80%在藥店和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院藥房的跑馬圈地早已開(kāi)始，三甲醫(yī)院更是成為兵家必爭(zhēng)之地。多家巨頭紛紛入場(chǎng)。

“別人做了，你不做，市場(chǎng)流失怎么辦？”曾在一家上市公司從事藥品物流外包業(yè)務(wù)的譚昌淵向《財(cái)經(jīng)》記者道出“亂戰(zhàn)中的憂(yōu)慮”。

康美藥業(yè)在2014年初的13天內(nèi)就拿下81家醫(yī)院的藥房托管權(quán)，涉及廣東、吉林和遼寧三省。根據(jù)康美藥業(yè)公告，這些醫(yī)院的所有藥品統(tǒng)一由康美藥業(yè)負(fù)責(zé)供應(yīng)和集中配送，簽約期大多長(zhǎng)達(dá)15年—20年。

據(jù)國(guó)信證券報(bào)告，康美藥業(yè)藥房托管業(yè)務(wù)的凈利率約為 5%-10%。其2017年藥品貿(mào)易收入95.99億元，同比增長(zhǎng)31.44%，醫(yī)療器械實(shí)現(xiàn)收入19.90億元，同比增長(zhǎng)117.44%，其醫(yī)藥流通業(yè)務(wù)快速增長(zhǎng)就得益于各地推進(jìn)的醫(yī)院整體服務(wù)、合作共建、醫(yī)院物流延伸項(xiàng)目推進(jìn)。

至2017年9月，藥品零差價(jià)全面實(shí)施。“藥品零加成之后，雖然沒(méi)有明確說(shuō)鼓勵(lì)，但還可以做?！本胖萃ㄉ鲜龈吖軐?duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

對(duì)早期政策曖昧不明時(shí)所做的決策，或許現(xiàn)在就要兌現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心研究員徐偉對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，雖然國(guó)家層面沒(méi)有直接出臺(tái)禁令，但以前有的省市推出藥房托管試點(diǎn)，近幾年則不是了。

前期大量投入的企業(yè)和醫(yī)院一時(shí)間都有些“騎虎難下”，各有考量。

托管企業(yè)的利潤(rùn)，來(lái)自提升藥品銷(xiāo)量和增加藥品銷(xiāo)售的凈利潤(rùn)。為增加收益，托管企業(yè)傾向于利潤(rùn)大的品種。每家醫(yī)院都有藥品目錄，醫(yī)藥流通企業(yè)按目錄配齊。上述九州通高管介紹，有企業(yè)會(huì)推薦一些效果不錯(cuò)、價(jià)格更低的藥品給醫(yī)院。此前，在南京推行藥房托管過(guò)程中，就出現(xiàn)過(guò)由于品牌藥讓利空間小，被進(jìn)價(jià)低、毛利高的非品牌藥取代。

從事藥房托管的制藥企業(yè)還有一個(gè)好處，有機(jī)會(huì)將自家產(chǎn)品獨(dú)家賣(mài)給醫(yī)院。

利潤(rùn)還是次要的，能進(jìn)入醫(yī)院藥房市場(chǎng)，前景大好。上述九州通高管稱(chēng)，相當(dāng)于打麻將重新洗牌，有可能將原先把控醫(yī)院藥品入口的其他公司替換掉。一般而言，一家醫(yī)院的藥品配送企業(yè)可能有一二十家，如果其中某一家成為托管企業(yè)，等于獲得了該醫(yī)院絕大部分的藥品配送權(quán)，即“獨(dú)家配送”。

面對(duì)此次政策變化，尚未有公立醫(yī)院明確發(fā)聲。企業(yè)態(tài)度多是模棱兩可，謹(jǐn)慎觀望。如上海醫(yī)藥，在此前的財(cái)報(bào)中多次公開(kāi)介紹藥房托管業(yè)務(wù)，近日股東大會(huì)上則稱(chēng)，我們做的不是藥房托管，而是藥房供應(yīng)鏈的延伸。

最先公開(kāi)退出藥房托管業(yè)務(wù)的是國(guó)藥控股?！耙环矫媸瞧髽I(yè)比較重視業(yè)務(wù)合規(guī)，另一方面藥房托管的盈利在國(guó)藥控股占比很小，但是對(duì)于一些地方企業(yè)來(lái)說(shuō)可能就比較重要了?！币晃会t(yī)藥行業(yè)證券分析師告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

由于國(guó)家出臺(tái)的文件中并沒(méi)有藥房托管的明確定義，在各省藥房托管逐漸被禁止過(guò)程中，藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房之間的業(yè)務(wù)往來(lái)冒出了一批升級(jí)版本，包括藥品供應(yīng)鏈管理、物流外包、藥房改造、供應(yīng)鏈金融、“互聯(lián)網(wǎng)+”、藥品集中采購(gòu)（GPO）等。

“企業(yè)首先要考慮的是業(yè)務(wù)合法合規(guī)?！鄙鲜鼍胖萃ǜ吖芴寡?，即使簽訂了長(zhǎng)期合同，但是如與法制政策相抵觸，合同肯定是無(wú)效的。

切斷利益輸送是關(guān)鍵

藥房托管一直以來(lái)都是“有錢(qián)有權(quán)”的生意。

步長(zhǎng)制藥的公告稱(chēng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管（藥品、耗材、中藥等集中配送）業(yè)務(wù)的拓展對(duì)資金的需求巨大，并且需要在當(dāng)?shù)赜辛己玫恼Y源和合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和支持。

藥房托管發(fā)芽于醫(yī)療改革大環(huán)境。早在2000年提出，把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅，這是醫(yī)藥分開(kāi)的一大步。

不過(guò)，醫(yī)藥分開(kāi)必然涉及產(chǎn)權(quán)。徐偉表示，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)模糊，當(dāng)時(shí)多個(gè)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院有控制權(quán)，在進(jìn)退兩難之時(shí)，藥房托管產(chǎn)生。

始于2003年，因難以支撐高額返利終結(jié)于2009年的南京醫(yī)藥藥房托管，代表了第一波浪潮。

彼時(shí)，公立醫(yī)院收入高度依賴(lài)于藥品銷(xiāo)售。醫(yī)院會(huì)要求企業(yè)交納一定數(shù)額的“保證金”或“托管費(fèi)”，從幾百萬(wàn)到幾千萬(wàn)元不等，并且醫(yī)藥公司還要將銷(xiāo)售藥品的利潤(rùn)按比例歸還給醫(yī)院。

這樣的返利，不能出現(xiàn)在公開(kāi)賬目中，有藥企以承擔(dān)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、后勤服務(wù)費(fèi)用等名義實(shí)現(xiàn)返利?！爱?dāng)時(shí)接觸過(guò)不少醫(yī)院，很多院長(zhǎng)還不敢做這件事，國(guó)家管得很?chē)?yán)。”譚昌淵說(shuō)。

即使醫(yī)院敢做，巨額返利也讓托管企業(yè)難以為繼，南京藥房托管即死于難以支撐高額返利。國(guó)信證券報(bào)告稱(chēng)，南京醫(yī)藥承接藥房托管的凈利潤(rùn)在1.7%以下，實(shí)行藥房托管的第一年就虧損了1000多萬(wàn)元，而醫(yī)院的返利要求還在提高。

正如南京市原衛(wèi)生局紀(jì)委副書(shū)記張利民公開(kāi)聲稱(chēng)，公立醫(yī)院補(bǔ)償問(wèn)題不解決，藥房托管模式就有存在的價(jià)值。

2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，醫(yī)藥分開(kāi)成為公立醫(yī)院改革的主要抓手，出現(xiàn)在政府出臺(tái)的多個(gè)政策文件中，藥房托管作為試點(diǎn)方式再次興起。

“當(dāng)時(shí)與公立醫(yī)院的合作還是省級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭，當(dāng)做政績(jī)工程，對(duì)桌面下的利益交易也不清楚，企業(yè)賠錢(qián)也不想得罪領(lǐng)導(dǎo)?！眳⑴c過(guò)藥房托管項(xiàng)目談判的業(yè)內(nèi)人士介紹。

然而，取消藥品加成后，各地對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼力度不同，成為影響藥房托管發(fā)展程度的重要因素之一。地方政府一直采取不禁止不鼓勵(lì)的態(tài)度。

一位從事藥品供應(yīng)鏈管理的業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》記者透露，湖南、廣東、湖北等地是藥房托管的泛濫區(qū)。

在實(shí)踐中，藥房托管在賄賂、壟斷等問(wèn)題上頻頻觸碰法律紅線(xiàn)。據(jù)《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》報(bào)道，河南洛陽(yáng)市孟津縣一家公立醫(yī)院藥房托管被工商局查處。理由是，某公司以承擔(dān)醫(yī)院在銀行貸款利息的形式，獲得了向該醫(yī)院供應(yīng)所需藥品及耗材的獨(dú)家經(jīng)營(yíng)權(quán)，從而排擠了其他供應(yīng)商公平競(jìng)爭(zhēng)的權(quán)利。同時(shí)，醫(yī)院因涉嫌收受商業(yè)賄賂，也被移交給屬地工商局依法處理。

醫(yī)院院長(zhǎng)難逃其責(zé)。武漢市蔡甸區(qū)中醫(yī)院原院長(zhǎng)張友軍就在藥房托管的招投標(biāo)、購(gòu)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)為經(jīng)銷(xiāo)商“量身定做搞特殊”，直接導(dǎo)致藥房托管“花開(kāi)一家”，滋生腐敗，法院以受賄罪判處其有期徒刑四年四個(gè)月，并處罰金25萬(wàn)元。

上述衛(wèi)生系統(tǒng)官員表示，這種藥房托管違反了《反壟斷法》《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》《民法》以及《合同法》。首先，《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》規(guī)定，經(jīng)營(yíng)者之間不能通過(guò)賬外暗中的方式進(jìn)行利益輸送。

藥房托管升級(jí)版之一的GPO采購(gòu)聯(lián)盟模式，即由第三方代表醫(yī)院聯(lián)盟選購(gòu)藥品則一直受到壟斷的質(zhì)疑。上海與深圳GPO試點(diǎn)在2017年都先后受到反壟斷調(diào)查。上海市工商局披露內(nèi)容顯示，上海GPO在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)目錄基礎(chǔ)上遴選一份采購(gòu)目錄，對(duì)于未入選GPO藥品采購(gòu)目錄的企業(yè)，所有會(huì)員醫(yī)院拒絕與之交易。后由于上海GPO按時(shí)進(jìn)行整改，工商局決定中止調(diào)查。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證不能出租或轉(zhuǎn)讓?！搬t(yī)保或衛(wèi)生主管部門(mén)沒(méi)有許可，怎么能把國(guó)有資產(chǎn)出租出去？”上述衛(wèi)生系統(tǒng)官員分析，從《合同法》角度看，還違背了公平交易、誠(chéng)實(shí)守信原則。醫(yī)院委托企業(yè)管理藥房，應(yīng)付給企業(yè)成本，而不是反受回饋，否則屬于醫(yī)院濫用市場(chǎng)支配地位、不當(dāng)?shù)美?；即使醫(yī)院、企業(yè)自愿，也不可通過(guò)轉(zhuǎn)嫁藥房成本損害政府、社會(huì)或不特定第三人利益。

藥房托管再難支撐醫(yī)藥分開(kāi)的大旗，終于迎來(lái)了明確的禁令。兩年前，青海省衛(wèi)計(jì)委發(fā)通知要求，“嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥房托管或承包”。隨后，各地因藥房托管涉嫌壟斷，而陸續(xù)發(fā)文規(guī)范。

如廣東省發(fā)改委價(jià)監(jiān)局起草了《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》，明確公立醫(yī)院在招投標(biāo)或遴選藥房托管企業(yè)中，有11種行為可能造成壟斷；明確醫(yī)藥企業(yè)，3類(lèi)18種行為可能有市場(chǎng)支配地位濫用、達(dá)成橫向壟斷協(xié)議、違法代行行政職能的嫌疑。

升級(jí)“托管”存有生機(jī)？

雖然多位業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，藥房托管基本“翻篇”了，但是各地針對(duì)藥房托管出臺(tái)“禁令”中用詞相對(duì)溫和，采用“梳理”“審慎設(shè)定”等說(shuō)法。

地方政府態(tài)度還模棱兩可，升級(jí)版的“托管”業(yè)務(wù)是否仍有喘息空間，成為企業(yè)、醫(yī)院的關(guān)注焦點(diǎn)。

自2013年，上海醫(yī)藥就與上海市第一人民醫(yī)院合作，推行SPD供應(yīng)鏈管理模式，被視為升級(jí)版藥房托管。

SPD管理模式在日本已運(yùn)營(yíng)成熟，即將醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療的供應(yīng)、庫(kù)存、加工、配送等工作進(jìn)行集中物流管理服務(wù)一體化運(yùn)行，以降低醫(yī)院人力成本，提高醫(yī)療耗材的管理效率。

藥房的經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事管理、工資福利仍由醫(yī)院負(fù)責(zé)，不同程度地將藥品采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、配送等環(huán)節(jié)外包給一家或幾家企業(yè)。雖然如一位北大人民醫(yī)院藥房工作人員分析，“日本物流企業(yè)提供的服務(wù)細(xì)致到將藥品拆去包裝放在貨架上，對(duì)于像我們這樣沒(méi)有將藥房和配送托管給一家企業(yè)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，只有少數(shù)供應(yīng)商‘幫忙擺放藥品?！钡@正是醫(yī)院藥房從藥品銷(xiāo)售向藥學(xué)服務(wù)專(zhuān)業(yè)化轉(zhuǎn)型過(guò)程中，藥品流通企業(yè)可以做的事情——承擔(dān)輔助性的工作。

政府號(hào)召醫(yī)院藥房往專(zhuān)業(yè)化轉(zhuǎn)型也給了企業(yè)機(jī)會(huì)。2018年6月，上海市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)藥師管理推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)從“藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄?/p>

公立醫(yī)院藥房的轉(zhuǎn)型給企業(yè)接入藥房業(yè)務(wù)提供了更多空間，上述從事供應(yīng)鏈管理的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，SPD模式與藥房托管有根本區(qū)別，“我只是提供后期服務(wù)，不會(huì)很深地涉足醫(yī)院內(nèi)部，但搶占醫(yī)院入口很重要”。

在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境中，升級(jí)模式也爭(zhēng)議難逃。

如果沒(méi)有增加收入的需要，醫(yī)院還會(huì)選擇將藥品管理、物流供應(yīng)鏈等業(yè)務(wù)集中外包給一家企業(yè)嗎？

“今年醫(yī)院人員減少了約三分之一，但是為了保證藥房藥師的專(zhuān)業(yè)立場(chǎng)和醫(yī)生用藥不被影響，我們從未考慮過(guò)將藥房或者藥品配送托管出去?！鄙鲜霰贝笕嗣襻t(yī)院藥房工作人員對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

盡管藥品流通企業(yè)可以在政府文件中找到合規(guī)的證據(jù)。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中支持流通企業(yè)向供應(yīng)鏈上下游延伸開(kāi)展服務(wù)。然而，在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)沒(méi)能轉(zhuǎn)變之前，這些創(chuàng)新模式依然是暗中利益往來(lái)的“外衣”，一切“都有變現(xiàn)的空間和想象力”。

中國(guó)勞科院醫(yī)療保險(xiǎn)室副主任董朝暉向《財(cái)經(jīng)》記者表示，“托管服務(wù)模式的改變，并沒(méi)有破除公立醫(yī)院行政壟斷導(dǎo)致的藥品購(gòu)銷(xiāo)壟斷利潤(rùn)，醫(yī)院將業(yè)務(wù)外包的動(dòng)力仍然是增收而不是控制成本，那么就改變不了被禁止的風(fēng)險(xiǎn)。”

醫(yī)藥分開(kāi)的路，漫長(zhǎng)得出乎預(yù)料。國(guó)信證券報(bào)告指出，完成醫(yī)藥分家要經(jīng)歷三大階段：第一階段是取消藥品加成，但是醫(yī)生回扣不動(dòng)；第二階段是取消醫(yī)生回扣，實(shí)現(xiàn)藥房完全剝離，形成社會(huì)化藥房；第三階段是醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制改變，轉(zhuǎn)而開(kāi)性?xún)r(jià)比高的藥，看病費(fèi)用下降，醫(yī)藥分家完成。

當(dāng)下正是醫(yī)藥分開(kāi)第一階段的初期，藥房托管只是這一階段出現(xiàn)的一種過(guò)渡?！按騻€(gè)比方，在醫(yī)院開(kāi)超市沒(méi)有人質(zhì)疑，但開(kāi)藥店就有人質(zhì)疑。所以這并不是藥房托管模式自身的問(wèn)題。”董朝暉說(shuō)。

業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)其會(huì)向更高級(jí)的形式演化。如藥品供應(yīng)鏈管理、藥事管理等，企業(yè)在逐步探索中。“允許患者獲取處方、醫(yī)生按照通用名開(kāi)藥等能夠讓醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店公平競(jìng)爭(zhēng)的方式，都是當(dāng)下比藥房托管更有效的選擇?！倍瘯熣f(shuō)。

最關(guān)鍵要看是否存在利益輸送。上述衛(wèi)生系統(tǒng)官員直言，醫(yī)藥流通企業(yè)可以學(xué)雷鋒做好事，但是一切購(gòu)銷(xiāo)合同之外的利益都是被禁止的。

破除問(wèn)題的根本之道，始終在于打破公立醫(yī)院的行政壟斷。