中西醫(yī)結(jié)合治療小兒脾虛腹瀉的臨床療效

楊大志，梁 佳，楊進(jìn)廉（.南充市順慶區(qū)婦幼保健院，四川637000；2.重慶市中醫(yī)院40002）

腹瀉病是由多種病原、多種因素引起的一組消化道綜合征，以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，是我國兒科最常見的疾病之一。腹瀉病在6～24個(gè)月的嬰幼兒中發(fā)病率較高，其中12個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒約占半數(shù)，同時(shí)，該病也常造成嬰幼兒營養(yǎng)不良，影響其生長發(fā)育，甚至導(dǎo)致死亡[1]。因此，我國將腹瀉病作為重點(diǎn)防治的疾病之一。

腹瀉的原因多種多樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要由細(xì)菌、病毒等感染性和氣候變化、腹部受涼、飲食不當(dāng)?shù)确歉腥拘詢纱箢愒蛞?。中醫(yī)認(rèn)為，小兒腹瀉病屬“小兒泄瀉”范疇，對該病的認(rèn)識主要圍繞“脾胃學(xué)說”?！毒霸廊珪ば篂a》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，嬰幼兒臟腑嬌嫩，脾常不足，遇濕熱或傷食均可導(dǎo)致脾胃功能受損，從而引起腹瀉。按照中醫(yī)觀點(diǎn)，小兒腹瀉有濕熱型、傷食型和脾虛型等多種證型，其中脾虛型是臨床常見類型之一。因此，恢復(fù)脾胃功能是治療該病的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2017年9月在南充市順慶區(qū)婦幼保健院兒科收治的120例脾虛腹瀉患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各60例。對照組平均年齡（1.06±0.53）歲，平均病程（3.24±1.46）d；治療組平均年齡（1.32±0.16）歲，平均病程（3.64±1.23）d。2組患兒年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于脾虛證泄瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。脾虛型泄瀉：大便溏薄，可見未消化完全食物，稍食油膩則大便次數(shù)增多，伴有神疲乏力、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)。為提高診斷（辯證分型）的準(zhǔn)確性，所有病例由本院3名從業(yè)10年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)主治醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合商討，確定患兒的中醫(yī)辨證分型，經(jīng)過一致審核后確定。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國腹瀉病診斷治療方案》（非感染性）[3]和《兒科學(xué)》[4]制定：①大便次數(shù)增多，每天3次以上，一般不超過10次；②大便多為稀便、糊狀便、水樣便，或含有少量黏液；③可伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振；④無脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合小兒腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程不超過1周；（3）年齡在3個(gè)月至5歲之間；（4）無其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)辨證為傷食型、濕熱型等其他證型；（2）重度脫水；（3）極度不配合；（4）治療中途服用其他藥物。

1.2.4 治療方法 （1）對照組：口服蒙脫石散，12個(gè)月以下的患兒每天1包，分為3次口服；12～24個(gè)月的患兒每天1～2包，分為3次口服。給予微生態(tài)制劑雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊210 mg，每天2次。不用止瀉劑，強(qiáng)調(diào)胃腸內(nèi)營養(yǎng)，鼓勵(lì)繼續(xù)飲食。母乳喂養(yǎng)兒維持母乳喂養(yǎng)，并且適當(dāng)增加喂養(yǎng)的次數(shù)及單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)兒在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補(bǔ)液鹽或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，選擇低滲口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ）補(bǔ)液。每次稀便后口服補(bǔ)液（＜6個(gè)月50 mL；6 個(gè)月至 2 歲 100 mL）直到腹瀉停止[5]。（2）治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上同時(shí)采用小兒推拿治療，具體步驟如下：①補(bǔ)脾經(jīng)2 min；②板門推橫紋2 min；③推上三關(guān)2 min；④順運(yùn)內(nèi)八卦2 min；⑤上推大腸經(jīng)2 min；⑥摩腹5～8 min，揉臍部2 min，揉關(guān)元、中脘、天樞穴各1 min；⑦下肢揉足三里、上巨虛、下巨虛各2 min；⑧背部自上而下進(jìn)行捏脊7～10次，至脾俞、胃俞、腎俞穴向上提拉，推上七節(jié)2 min，揉龜尾2 min。每天1次，1周為1個(gè)療程。

1.2.5 觀察指標(biāo) 2組患兒治療后療效、大便次數(shù)及大便性狀恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間。

1.2.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)充建議》（全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會組織委員會）的腹瀉病療效評判標(biāo)準(zhǔn)[6]。治療72 h內(nèi)，若糞便性狀、糞便次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失則為治愈；若癥狀明顯改善，則為有效；若癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化則為無效。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后療效比較 治療組總有效率[95.00%（57/60）]明顯高于對照組[81.67%（49/60）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組治療后療效比較[n（%）]

2.2 2組治療前后每天大便次數(shù)比較 2組經(jīng)相應(yīng)治療后，大便次數(shù)均恢復(fù)正常，但治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組治療前后每天大便次數(shù)比較（±s，次）

表2 2組治療前后每天大便次數(shù)比較（±s，次）

組別治療組對照組n 60 60治療前5.50±1.06 5.45±1.30治療后1.86±1.30 2.94±1.31

2.3 2組癥狀改善時(shí)間比較 治療組大便次數(shù)及性狀恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 2組癥狀改善時(shí)間比較（±s，d）

表3 2組癥狀改善時(shí)間比較（±s，d）

組別n 住院時(shí)間治療組對照組60 60大便次數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間3.54±1.14 5.04±1.51大便性狀恢復(fù)正常時(shí)間4.11±1.22 5.23±1.54 4.32±1.03 6.18±1.17

3 討 論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒腹瀉屬“小兒泄瀉”范疇。由于嬰幼兒消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，臟腑嬌嫩，“稚陽未充，稚陰未長”，遇濕熱或飲食不當(dāng)?shù)纫蛩爻３Ｈ菀讓?dǎo)致脾胃功能損傷，不能腐熟水谷，從而引發(fā)腹瀉。故《景岳全書》認(rèn)為，“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以至脾胃受傷，致合污下降，而瀉痢作矣?！逼⑽腹δ苁歉篂a發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，素體虛弱或久病元?dú)獠蛔愠Ｖ缕⑽笟馓摚\(yùn)化無力，亦是小兒脾虛腹瀉的常見病因病機(jī)之一，而脾虛腹瀉也是臨床上小兒腹瀉的常見證型。因此，治療宜健脾益氣、助運(yùn)止瀉[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗菌藥物、腸黏膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)療法等方法治療小兒腹瀉。腸黏膜保護(hù)劑如蒙脫石散具有抑制消化道內(nèi)細(xì)菌、病毒的毒性，保護(hù)腸黏膜的作用，能夠大大提升腸胃道的防御抵抗能力，加快胃酸分泌及腸蠕動，使正常菌群獲得有效調(diào)節(jié)，進(jìn)而緩解腹瀉癥狀。腸道微生態(tài)制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可直接補(bǔ)充正常生理性細(xì)菌，抑制對人體有害的細(xì)菌甚至病原菌，從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。臨床已證實(shí)，蒙脫石散與雙歧桿菌聯(lián)用能快速、有效地改善小兒腹瀉的癥狀，具有調(diào)節(jié)血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、5-羥色胺等分泌，從而達(dá)到減少胃腸道蠕動，減輕腸道炎性反應(yīng)的作用[8]。同時(shí)，免疫球蛋白 A（IgA）、IgG、CD4/CD8比值明顯升高，白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α明顯降低，說明二者聯(lián)用能明顯提高小兒腹瀉患者的免疫功能[9]。

中醫(yī)在治療小兒腹瀉上也有其獨(dú)特的優(yōu)勢，其中推拿治療作為一種無須服藥、易接受、有效的療法，已成為治療小兒腹瀉的常見手段之一。有研究對小兒推拿干預(yù)小兒脾虛疾病的常用穴位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，前10位穴位依次是：補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、捏脊、摩腹、推三關(guān)、推上七節(jié)骨、按揉足三里、推板門、揉臍、揉龜尾[10]。另有研究對近年來推拿治療小兒腹瀉的內(nèi)容進(jìn)行分析比較，并歸納總結(jié)出了推拿治療小兒腹瀉的核心處方，包括補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、推板門、摩腹等[11]。其中，補(bǔ)脾經(jīng)、推板門、補(bǔ)大腸經(jīng)溫中健脾、提升氣機(jī)、固脫止瀉；推上三關(guān)能補(bǔ)中益氣，溫補(bǔ)脾腎；順運(yùn)內(nèi)八卦能調(diào)理氣機(jī)，開胃助運(yùn)；摩腹具有溫陽補(bǔ)中，健脾和胃的作用，尤以逆時(shí)針摩腹為主要手法，逆時(shí)針摩腹為補(bǔ)法，補(bǔ)脾氣虛；臍為先天之本，后天之氣舍，揉臍、關(guān)元可固本培元，益氣行血，助脾運(yùn)化功能恢復(fù)；中脘為胃經(jīng)募穴，點(diǎn)揉中脘穴可健脾和胃，消食導(dǎo)滯；大腸經(jīng)募穴為天樞，點(diǎn)揉天樞穴可疏導(dǎo)大腸，和中消滯；足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)絡(luò)，足三里是氣血“百川歸?！敝涎?，點(diǎn)揉足三里有健脾和胃，調(diào)中理氣，扶正壯陽的作用；上、下巨虛穴分別為大、小腸經(jīng)合穴，點(diǎn)揉上、下巨虛穴可調(diào)理大、小腸氣機(jī)；揉龜尾及推上七節(jié)骨具有溫陽健脾止瀉的作用；背脊部分布有各臟腑的俞穴，且為督脈及足太陽膀胱經(jīng)循行之所在，統(tǒng)絡(luò)一身陰陽之氣?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》中提到：“腎俞二穴……治泄瀉”，且督脈總督一身之陽氣。因此，捏脊、揉脾俞、胃俞、腎俞可疏通督脈之氣，振奮陽氣，行氣活血，調(diào)整臟腑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，推脾經(jīng)、推大腸、摩腹等能調(diào)節(jié)胃腸的蠕動，增強(qiáng)脾胃功能，從而健脾和胃止瀉；揉臍可以提高腸道消化吸收功能，調(diào)整腸道微生態(tài)，從而緩解腹瀉癥狀；揉足三里及背俞穴對免疫系統(tǒng)具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，揉龜尾和推上七節(jié)骨具有興奮支配肛門括約肌的神經(jīng)、調(diào)整肛門括約肌的功能，從而達(dá)到健脾止瀉的目的[12]。臨床研究表明，捏脊具有促進(jìn)早產(chǎn)兒血胃泌素、胃動素的分泌，并且對早產(chǎn)兒胃腸功能有促進(jìn)作用[13]。TANG等[14]研究證實(shí)，捏脊療法能降低脾虛型泄瀉患兒的脾虛癥狀積分，改善脾虛癥狀，提高患兒小腸的吸收功能。此外，動物實(shí)驗(yàn)也證明，捏脊療法對脾虛型大鼠的免疫功能及脾虛證候有一定的恢復(fù)和促進(jìn)作用[15]，且對胃腸運(yùn)動及血清、結(jié)腸、下丘腦SP物質(zhì)水平有一定的影響[16]。王紅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，量化捏脊操作于不同施術(shù)經(jīng)脈對正常家兔胃運(yùn)動均有影響，膀胱經(jīng)捏脊對家兔胃運(yùn)動波幅有促進(jìn)作用。宋曉秋等[18]研究表明，口服補(bǔ)液療法輔以推拿治療小兒腹瀉臨床療效較好，且患兒依從性較高。推拿通過體表穴位的局部刺激，由經(jīng)絡(luò)傳到臟腑，調(diào)節(jié)五臟六腑的生理功能，促進(jìn)肌體的自然抗病能力。

本研究結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合及單純西藥均能治療小兒脾虛腹瀉，且療效確切，但中西醫(yī)結(jié)合治療更能夠明顯提升臨床療效，緩解小兒脾虛腹瀉癥狀。推拿作為一種無侵入、無痛苦且高效的治療手段，值得在臨床推廣應(yīng)用。