脊柱結(jié)核住院患者肺部感染情況的臨床研究*

張 怡，韓巖巖（遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，貴州遵義563000）

結(jié)核病是一種常見的傳染性疾病，主要是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，其特征為慢性肉芽腫[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道稱，目前，全球約有1/3人口感染結(jié)核菌，每年死于結(jié)核病達200萬例，結(jié)核病已成為致死亡率最高的感染性疾病之一[2]。結(jié)核病可分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核2種，其中前者是結(jié)核病中最為常見的類型，可隨血行播撒至全身各個組織臟器，而后者以骨關(guān)節(jié)結(jié)核為主，約占肺外結(jié)核發(fā)病率的35%[3]。脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的主要類型，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，因其致殘率高，受到醫(yī)護工作者廣泛關(guān)注[4]。脊柱結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)人群為兒童和青年人，患者臨床表征不明顯，容易導致漏診、誤診的發(fā)生。

脊柱結(jié)核患者由于肢體活動減少，長期服用不良反應大的藥物，機體免疫力低下，容易并發(fā)各種感染，其中肺部感染是最常見的感染類型。脊柱結(jié)核合并肺部感染患者不但加重了患者的病情，延長治療時間，影響患者預后，也對患者的心理健康造成一定的影響。而隨著抗菌藥物的廣泛應用，病原菌的構(gòu)成和耐藥性也在不斷變化。本文對本院收治的626例脊柱結(jié)核患者發(fā)生肺部感染情況進行分析，旨在探討住院脊柱結(jié)核患者肺部感染的病原菌構(gòu)成和耐藥性，從而更好地指導臨床治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2017年12月本院收治的626例脊柱結(jié)核患者。納入標準：均經(jīng)CT、磁共振成像（MRI）確診；符合《結(jié)核病學》關(guān)于脊柱結(jié)核的臨床診斷標準。排除病原菌檢查前行抗菌藥物治療者。626例脊柱結(jié)核患者中男378例，女248例；年齡16～68歲，平均（35.2±17.9）歲；結(jié)核部位：胸椎 159例，腰椎376例，胸腰段62例，腰骶段29例；病程2～37個月，平均（11.3±5.5）個月。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測 肺部感染診斷標準根據(jù)《內(nèi)科學》中相關(guān)肺部感染性疾病的標準診斷。對于合并肺部感染患者，采集痰液、肺泡灌洗液等標本，采用美國BD公司phoenix100型全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（包括儀器、配套試劑、軟件、菌株鑒定和藥敏試驗板）進行菌株鑒定和藥敏試驗，嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行操作，藥敏試驗按照2010年美國臨床實驗室標準化委員會標準進行結(jié)果判定。以銅綠假單胞菌ATCC9027、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株。

1.2.2 觀察指標 （1）64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌構(gòu)成情況；（2）主要革蘭陰性菌、革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示；計數(shù)資料以構(gòu)成比及率表示。

2 結(jié) 果

626例脊柱結(jié)核患者中合并肺部感染者64例，感染率為10.22%。

2.1 64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌構(gòu)成 64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌 54株（63.53%），革蘭陽性菌 18株（21.18%），真菌13株（15.29%）。肺炎克雷伯菌（22株，25.88%）和鮑氏不動桿菌（14株，16.47%）是主要革蘭陰性菌。肺炎鏈球菌（9株，10.59%）是主要革蘭陽性菌。見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果 肺炎克雷伯菌和鮑氏不動桿菌對亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率分別為0.00%和0.00%、0.00%和7.14%、0.00%和7.14%。見表 2。

表2 主要革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果

2.3 主要革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果 肺炎鏈球菌對利紅霉素、萬古霉素、替考拉林的耐藥率分別為11.11%、0.00%和11.11%。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌藥敏試驗結(jié)果

3 討 論

3.1 脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌構(gòu)成 脊柱結(jié)核作為肺外結(jié)核最常見的臨床類型，是一種慢性、繼發(fā)性病變，具有極高的致殘率，嚴重影響患者的生存質(zhì)量和生命健康。我國作為結(jié)核大國，4次對全國范圍內(nèi)的結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，我國結(jié)核發(fā)病率有下降的趨勢，但是實際結(jié)核患病人數(shù)還在不斷上升，已成為威脅我國人們健康的第一傳染病[5-8]。然而，脊柱結(jié)核合并肺部感染患者進一步影響患者預后，是導致結(jié)核患者死亡的重要原因之一[9-10]。因此，了解脊柱結(jié)核合并肺部感染患者的病原菌和耐藥性，對于指導臨床治療具有十分重要的意義。

本院2008年1月至2017年12月收治的626例脊柱結(jié)核患者中，合并肺部感染者64例，肺部感染率為10.22%。脊柱結(jié)核患者多需要臥床，導致肢體活動減少，且部分患者身體消瘦、體弱，常伴貧血、呼吸道分泌物增多且黏稠，導致痰液不易排出，肺底部長期處于充血、瘀血、水腫，導致肺部容易引發(fā)感染，這可能是脊柱結(jié)核患者容易發(fā)生肺部感染的原因所在。而目前，有關(guān)脊柱結(jié)核發(fā)生肺部感染的研究還十分有限。

近年來，廣譜抗菌藥物的廣泛應用，導致病原菌構(gòu)成發(fā)生了明顯變化，耐藥性也顯著增加。本研究結(jié)果顯示，64例脊柱結(jié)核合并肺部感染患者共檢出85株病原菌，其中革蘭陰性菌54株（63.53%），革蘭陽性菌18株（21.18%），真菌13株（15.29%）。以上結(jié)果表明，革蘭陰性菌是導致脊柱結(jié)核合并肺部感染的主要病原菌，與文獻[11-13]的研究結(jié)果一致，可能是由于近年來革蘭陽性菌抗菌藥物的應用，導致其比例有所降低，革蘭陰性菌比例有所上升。此外，結(jié)核患者長期服用抗結(jié)核藥物，對革蘭陽性菌的生長也有一定的抑制作用。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌（22株，25.88%）和鮑氏不動桿菌（14株，16.47%）是主要革蘭陰性菌；肺炎鏈球菌（9株，10.59%）是主要革蘭陽性菌，與文獻[14-15]報道基本一致。

3.2 脊柱結(jié)核合并肺部感染患者病原菌耐藥性 本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和鮑氏不動桿菌對亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率分別為0.00%和0.00%、0.00%和7.14%、0.00%和7.14%；肺炎鏈球菌對利紅霉素、萬古霉素、替考拉林的耐藥率分別為11.11%、0.00%和11.11%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核合并肺部感染的病原菌對常用的青霉素類和頭孢類敏感性較差，這與第三代頭孢菌素用于抗結(jié)核治療有關(guān)，而對亞胺培南、美羅培南等上市較晚的新類抗菌藥物敏感率較高，提示亞胺培南、美羅培南可作為脊柱結(jié)核合并肺部感染患者的首選治療藥物，與文獻[16-17]報道一致。但也應注意到該類抗菌藥物價格較高，給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔，應慎重選擇。REN等[11]報道稱，革蘭陰性菌對氨芐西林、慶大霉素、頭孢類藥物、阿莫西林等抗菌藥物耐藥率較高，對美羅培南和亞胺培南高度敏感，與本文結(jié)果一致。

綜上所述，革蘭陰性菌是導致脊柱結(jié)核合并肺部感染的主要病原菌，且對臨床常用抗菌藥物青霉素類和頭孢類耐藥率較高，故應及時行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)試驗結(jié)果合理選擇抗菌藥物進行治療。