冠脈支架與冠脈搭橋，該如何選擇

胡振雷

冠心病患者和家屬都知道冠脈支架與冠脈搭橋這兩種不同的治療方法，但又往往困惑于這兩種治療方法。為了避免致死性心肌梗死的發(fā)生，患者該選擇放支架還是選擇搭橋，令人難以抉擇。更多的是自己懵懵懂懂，只能聽主治醫(yī)生的建議。也許，醫(yī)學(xué)專家們的意見能讓你從懵懂中窺知一二。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)（簡稱支架植入術(shù)）和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（簡稱搭橋術(shù)）是治療冠心病的兩個(gè)主要手段。長期以來，冠心病患者到底應(yīng)該“放支架”還是“做搭橋”，是一個(gè)頗有爭議的話題。兩種治療方式是競爭的還是互補(bǔ)的？哪一種效果更好？恐怕不能簡單下結(jié)論，而是各有千秋。

支架與搭橋的爭議

先來談一談各自的原理?！胺胖Ъ堋鳖櫭剂x，是將嚴(yán)重狹窄（70%以上）的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，然后植入支架，支撐狹窄部位，恢復(fù)管腔通暢。該技術(shù)在上世紀(jì)九十年代應(yīng)用于臨床，最初是金屬裸支架，術(shù)后再狹窄發(fā)生率為20%～30%。2000年后，藥物洗脫支架進(jìn)入臨床，該支架植入后可以在局部釋放抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的藥物，術(shù)后再狹窄發(fā)生率降至5%～10%。近年來，可吸收支架成為又一熱點(diǎn)，但目前技術(shù)尚未過關(guān)，無法應(yīng)用于臨床。

“搭橋手術(shù)”誕生于上世紀(jì)六十年代，是利用人體自身的血管材料（乳內(nèi)動(dòng)脈、撓動(dòng)脈、大隱靜脈等），繞過冠狀動(dòng)脈狹窄病變的地方，將來自主動(dòng)脈的血流引向狹窄遠(yuǎn)端，恢復(fù)心肌的血供。因此，又稱作冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。手術(shù)后的心臟能夠從新建的“橋”血管得到充足的血液供應(yīng)，不再受“缺血”之苦。

然而，這兩種治療血管狹窄的方式原理不同，治療方法不同，一個(gè)主要在心內(nèi)科實(shí)施，一個(gè)主要在心外科實(shí)施。因而一直存在著爭議。這些爭議主要有以下幾個(gè)方面。

1.創(chuàng)傷大小之爭：支架手術(shù)是在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈或撓動(dòng)脈穿刺進(jìn)行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于急性心?；颊?，能夠以較小的創(chuàng)傷迅速明確病變血管，加以干預(yù)，挽救心肌。傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)需要在全身麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行，創(chuàng)傷較支架手術(shù)大。目前搭橋手術(shù)也有微創(chuàng)化的趨勢(shì)，如不停跳搭橋術(shù)，避免了體外循環(huán)帶來的負(fù)面影響；經(jīng)左胸小切口的微創(chuàng)“搭橋”，避免了胸骨的損傷。

2.治療效果之爭：在大數(shù)據(jù)的時(shí)代，一切要用數(shù)據(jù)來說話。為了回答這一問題，2002年至2007年，北美和歐洲的17個(gè)國家，85所心臟中心開展了迄今為止規(guī)模最大、隨訪時(shí)間最長的國際合作多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（SYNTAX），該實(shí)驗(yàn)對(duì)冠脈病變進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)分，客觀的反映了冠脈病變的復(fù)雜程度。結(jié)果表明，對(duì)于冠脈病變比較簡單的患者（評(píng)分0～22），“支架”與“搭橋”效果相當(dāng)；對(duì)于冠脈病變中度及高度復(fù)雜（評(píng)分23～32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭橋”，其術(shù)后遠(yuǎn)期因心梗造成的死亡是后者的10倍。該試驗(yàn)的隨訪工作目前仍在進(jìn)行，不斷有新的數(shù)據(jù)公布。大家發(fā)現(xiàn)，隨訪的時(shí)間越長，以上的差別越顯著。有學(xué)者質(zhì)疑，該臨床試驗(yàn)采用的是第一代藥物洗脫支架，不能代表最新的技術(shù)。但最近的基于新一代藥物洗脫支架的臨床試驗(yàn)仍得出了類似的結(jié)論，即對(duì)于較為復(fù)雜的冠脈病變，雖然“放支架”創(chuàng)傷較小，但中、遠(yuǎn)期效果明顯不如“搭橋”。深入分析其中的原因，主要有兩點(diǎn)：⑴對(duì)于復(fù)雜的病變，支架有時(shí)不能徹底解決問題，會(huì)殘留冠脈狹窄。這將顯著增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。⑵支架歸根結(jié)底是“異物”，很難將再狹窄率降到零，支架植入數(shù)量越多，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越大。而“搭橋”是自體血管的吻合，只要手術(shù)技術(shù)過關(guān)，再狹窄的發(fā)生率是比較低的，尤其是乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支“搭橋”，10年的通暢率達(dá)到97%以上。隨著動(dòng)脈“橋”的廣泛運(yùn)用，“搭橋”的遠(yuǎn)期效果會(huì)進(jìn)一步改善。

3.費(fèi)用高低之爭：“支架”植入手術(shù)的費(fèi)用與植入的數(shù)量相關(guān)，即“支架”植入越多，費(fèi)用越高。因此對(duì)于復(fù)雜病變，植入數(shù)個(gè)支架會(huì)超越“搭橋”的手術(shù)費(fèi)。考慮到術(shù)后再干預(yù)比例亦高于“搭橋”，因此對(duì)于復(fù)雜冠脈病變，“搭橋”有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。

競爭or合作

將“支架”和“搭橋”相互對(duì)立起來是不明智的。任何一種治療手段都不可能解決所有的問題。給予患者最好的治療才是終極目的。應(yīng)此，應(yīng)根據(jù)每一個(gè)患者的病情特點(diǎn)，制定最適合的治療方案，獲得最大的效益/費(fèi)用比。一般來說，對(duì)于簡單的只有少數(shù)血管支病變的患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)獲取比較合適，但對(duì)于復(fù)雜的多支血管狹窄的患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或許是更好的選擇。

但是事情總有例外，比如對(duì)于一些“支架”并非最佳而“搭橋”也非最佳的患者來說，也許將“支架”和“搭橋”同時(shí)運(yùn)用，即“雜交”治療，可以帶來最大的獲益。

“雜交”治療是指針對(duì)同一患者，左前降支病變行微創(chuàng)左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支搭橋，非左前降支病變則植入藥物洗脫支架，可以同期進(jìn)行，也可以分期進(jìn)行，分期間隔不超過60天。該治療最關(guān)鍵是需要在一個(gè)富有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心，由配合默契的心臟內(nèi)科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生組成“心臟團(tuán)隊(duì)”來實(shí)施。原則上，“雜交”治療適用于“搭橋”和“支架”均為高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的，或單一療法無法達(dá)到最佳療效的，左主干和累及前降支近端多支血管病變的患者。具體適合的情況：⑴傳統(tǒng)“搭橋”受條件限制，如升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、橋血管材料不足等。⑵前降支不適合“支架”，例如嚴(yán)重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性閉塞病變。⑶左主干合并或不合并其他分支病變，且不適合單獨(dú)做“支架”。⑷合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能耐受體外循環(huán)或胸骨正中切開，例如近期心肌梗死、腎臟功能不全等。⑸年齡不是絕對(duì)影響因素，但是高齡和年輕患者可能更適合“雜交”治療。兩種方法結(jié)合后，患者不僅能夠接受微創(chuàng)的治療，而且可以獲得最佳的遠(yuǎn)期效果，生存質(zhì)量明顯提高。

總之，一個(gè)有醫(yī)德的、負(fù)責(zé)任的醫(yī)師，會(huì)按照病人的具體情況，為其選擇最適合的治療方案的?；颊卟槐貫橹拘摹Ｔ瓌t上來說，簡單病變“支架”有優(yōu)勢(shì)，復(fù)雜病變“搭橋”效果好。而未來，二者將越來越由競爭走向合作，用“雜交”的方式為患者帶來福音。