每次事故賠償限額約定是否有效與相關理賠問題
——兼論保險人提示與說明義務

陳禹彥 上海蘭迪律師事務所

保單中“本保單每次事故賠償限額100萬元”的約定是否為免責條款？若是，保險人應當如何履行《保險法》規(guī)定的提示與說明義務？本文認為，在保險合同訂立之時，保險人履行提示與說明義務應當遵循《保險法》及其司法解釋的規(guī)定，根據展業(yè)的實際情況，正確、靈活地履行提示說明義務，切實保障被保險人合法權益；保險事故發(fā)生之后，雙方應當及時磋商，確立保險公估機構的選定，如果無法達成一致且對對方公估報告結果無法認同，也需要審慎審核公估報告的形式與細節(jié)。

一、案件概述

效。財產綜合險保單明細表第十條特別約定：“本保單每次事故賠償限額100萬元?！?017年2月，A公司投保的某棟建筑物三樓倉庫發(fā)生火災，保險事故發(fā)生。消防局于2017年3月作出火災事故認定，起火原因排除外來火源、遺留火種，不排除電氣線路故障所致。A公司在2017年4月按B保險公司要求申請復核，消防局在2017年6月作出維持原認定書內容的決定。A公司僅被口頭告知保險公估金額為340萬元人民幣，公估公司與B保險公司都拒絕出示公估報告給A公司，且B保險公司只愿意賠償100萬元，因此雙方未達成一致理賠意見，A公司訴至法院。

原告A公司就某地建筑物三樓的存貨在2016年9月向B保險公司投保，核定保險金額為1000萬元人民幣，保險合同依法成立并生

二、案情分析

（一）財產保險合同的保單特別約定“本保單每次事故賠償限額100100萬元”是否為免責條款

《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法司法解釋二》）第九條第一款規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’?！薄侗ｋU法司法解釋二》第十一條規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標識作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。”在本案中，保險金額1000萬元人民幣，但保單明細表約定“本保單每次事故賠償限額100萬元”。根據文義解釋，若發(fā)生單次保險事故，則賠償限額從1000萬元變?yōu)?00萬元，因此顯然具有“減輕保險人責任”的性質，在（2017）京03民終6785號判決中，法院亦認為此類保險條款屬于減輕或免除保險公司承擔賠償責任的條款。故而，根據《保險法》第十七條規(guī)定，B保險公司應當對前述免責條款盡到提示和說明義務。

（二）B B保險公司是否完成法定提示義務

根據前述法律規(guī)定，保險人對保險合同中免除保險人責任的條款負有提示義務。

對于提示義務，首先是要明確提示載體。根據保險監(jiān)管部門的相關規(guī)定，“保險合同組成包括投保單、保險單等所有保險憑證”。任何保險憑證，只要存在需要提示的內容，包括免除保險人責任的格式條款，就應當在該憑證上進行提示。

其次是合理的提示方法。提示方法包括字體、文字、符號或其他明顯標識的突出顯示，例如采取字體放大、特別字體、下劃線、加黑印制等辦法，使得被保險人能夠輕松識別應當注意的條款。當然，法律也支持類似于口頭提示等其他的提示方式，但是鑒于舉證的便利以及可信度，目前財產保險還是以書面為主，大額人壽保險部分會有錄音錄像等手段輔助證明口頭提示（張雪楳，2010）。

其三，足夠警示的程度。提示必須達到足以使投保人注意的程度，此處的投保人應理解為具備社會大眾一般常識的投保人，且該投保人為理性消費者，不可苛責保險人過多。只要在某提示之下，一般理性的自然人能夠理解，就應認為保險人已經盡到提示義務。但針對特別人群，比如因老、弱、病、殘或文盲、半文盲等原因而對事物認知產生困難的人群要盡特別提示注意義務，保險人必須明確向這些特殊的投保人或被保險人群體一一明確地指出或宣讀免除或限制其責任的條款。同時，不僅要區(qū)別標識免責條款，保險人還應主動向投保人出示該條款，提醒投保人注意到該條款的存在，否則投保人難以知悉該條款的存在。因此，保險人在投保單或相關保險憑證上通過特別標識對免除保險人責任的條款進行特定化處理的同時，應向投保人出示該條款，并提醒其注意到這些免責條款。

提示注意行為須發(fā)生于保險合同訂立之時或者之前。保險公司作為提供格式保險條款一方當事人，必須保證在保險合同訂立之前或者之時將保險條款中免除或限制責任條款以合理的方式提示給投保人或被保險人，以便于投保人或被保險人作出是否簽訂合同的選擇。

在本案中，B保險公司出具的保險條款特別約定中，并沒有使用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標識作出提示，且B公司也沒有相關錄音錄像證據輔助證明存在其他的提示方式。此種情況下，可以認定B保險公司對該條款作為免責條款的提示義務并未盡到。因此，該條款作為免責的格式條款不發(fā)生法律效力。

（三）B B保險公司是否完成法定說明義務

《保險法司法解釋二》第十三條規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外?！钡谑臈l規(guī)定：“保險合同中記載的內容不一致的，按照下列規(guī)則認定：（一）投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明并經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準?！?/p>

本案中要證明B保險公司是否對原告履行了說明義務，在其沒有其他證據證明的情況下，主要是看投保單所示內容。A公司填寫并提交給B保險公司的《投保單》是認定雙方對于免責條款的特別約定“每次賠償限額100萬元”是否生效的關鍵證據。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第七十五條規(guī)定：“有證據證明一方當事人持有證據無正當理由拒不提供的如果對方當事人主張該證據的內容不利于證據持有人可以推定該主張成立?！蓖侗沃挥幸皇揭环荩侗Ｈ颂顚懞筇峤唤o保險公司保管?，FB保險公司作為該投保單的持有人拒不提供該投保單，應承擔對其不利的法律后果。（2015）蘇中商終字第01769號判決中蘇州中院認為，即使投保單聲明處有投保人簽章，但是該條款為保險人事先印制，以格式條款形式給投保人簽章，并不能完全證明保險人已經履行了明確說明的義務。持同樣觀點的還有（2016）蘇05民終8987號判決。

（四）“本保單每次事故賠償限額100100萬元”的約定缺乏現代保險的科學依據，為顯失公平的條款

根據保險原理，保費的厘定是依照精算法則進行的，即在某個保險產品中設定多個風險因子對事故發(fā)生的概率進行預估，以保險金額乘以事故發(fā)生的概率，加上保險業(yè)務的相關手續(xù)費、營銷、行政費用等制定出最終的費率，報銀保監(jiān)會審批或者備案而后推向市場進行銷售?！懊看问鹿寿r償限額”約定來源于海上保險，因為船舶碰撞、自然災害、大風等事故導致船舶和貨物損失并不必然導致全損以及推定全損，因此根據投保需要，區(qū)別保費高低，每次事故賠償限額的約定會大大降低保費，在船舶保險、貨物保險市場里形成了一個行業(yè)操作，后引入到國內水路、陸路貨物運輸保險之中，但在企財險中鮮有此類約定。企財險的基本保險責任范圍是火災、爆炸以及雷擊、暴雨、泥石流、飛機墜落等嚴重的自然災害和外來災難，每次發(fā)生保險事故大多為全損，以近千萬元的貨值投保，卻附帶百萬元的每次賠償限額，被保險人完全明白且知悉的情形下是難以接受該保險的，這也不符合保險實務。本案中，A公司2016年購買的企業(yè)財產保險基本險，并非最新研發(fā)的保險產品，風險因子固定，保險費率為千分之一點五。根據A公司提供的證據，由2013—2015年該公司在其他保險公司購買同樣險種的保單可見，保險金額都為1000萬元，保險費率為保險金額的千分之一點五，但都沒有“本保單每次事故賠償限額100萬元”的約定。而B保險公司并沒有出具對于該保險合同的精算依據。如上所言，每次事故賠償限額約定會極大地減輕保險人的責任，如果遵守公平原則，保費應當大幅度降低，但B保險公司并未在保費上作出分毫讓步。換而言之，其除了依照千分之一點五的費率收取保費外，又擅自添加了“本保單每次事故賠償限額100萬元”的免責條款。因此，就本案而言，關于每次事故賠償限額的約定缺乏現代保險的科學依據，為顯失公平的條款。

（五）A A公司能否要求B B保險公司支付理賠款逾期賠付的利息

《保險法》第二十三條規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失?！薄侗ｋU法司法解釋二》第十五條規(guī)定：“保險法第二十三條規(guī)定的三十日核定期間，應自保險人初次收到索賠請求及投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料之日起算。保險人主張扣除投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料期間的，人民法院應予支持?？鄢陂g自保險人根據保險法第二十二條規(guī)定作出的通知到達投保人、被保險人或者受益人之日起，至投保人、被保險人或者受益人按照通知要求補充提供的有關證明和資料到達保險人之日止?！薄侗ｋU法》第二十五條規(guī)定：“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。”

本案中，保險事故發(fā)生之日，A公司已經申請保險人理賠，并按照保險人所委托公估師要求將索賠資料送達保險人，按照上述法律規(guī)定，即使情況復雜，保險人應當最遲在索賠資料送達至保險人之日起30日內核定責任并且最遲60日內支付賠款，更遑論本案只有存貨損失，并無固定資產、設備等其他損失需要核定的情況。因此，B保險公司應支付自保險事故發(fā)生之日后兩個月起至賠付之日止的以可確定理賠金額數字為本金的銀行同期貸款利率的利息。

（六）在賠償限額打破之后是辨別公估報告的合理性問題

一般保險事故發(fā)生，都會由保險公司尋求委托其常年合作的公估機構對保險事故已造成的損失進行公估，同時保險公司也會尋求被保險人認可，但由于實務中保險公司所聘請的公估機構所做的估損數字都會偏低于實際損失，越來越多的被保險人并不同意聽從保險公司的建議共同委托由保險公司選定的公估機構出具公估報告，在此情況下，保險公司也會單獨委托聘請公估機構。且不論公估結果如何、雙方是否認可，公估費通常根據公估機構和保險公司的常年協議由保險公司承擔。因此，作為法律人如何審核一份雙方爭議巨大的公估報告成了保險案件的癥結所在。其一，需要審查公估報告有無附帶公估師證、公估機構營業(yè)執(zhí)照等資格證明；其二，公估報告概要首頁是否有評估依據、評估方法、評估標準（一個公估報告連基本的準則都沒有訂立，如何進行評估）；其三，需要核查時間細節(jié)，比如查勘日期和事故發(fā)生日期，因為公估報告多為公估機構在一定的模板基礎上修改，實務中完成后多根據委托人意愿調整，其時間細節(jié)會是一份報告是否合理、真實的突破口（比如公估報告的查勘日期寫成保險事故發(fā)生之日，且查勘時間為事故發(fā)生之前幾個小時，或者事故發(fā)生日期與消防事故認定書中的日期不一致等，查勘日期和事故發(fā)生之日無法保持一致，顯然，報告與事實大相徑庭）；其四，在消防事故認定書無法認定責任且沒有相關證據的情況下，公估報告卻確定為被保險人的責任，顯然會有傾向性嫌疑；其五，認真核實事故現場情況，比如觀察公估報告的過火倉庫平面圖、建筑物設計圖與現場實際堆放貨物情況是否存在矛盾，應該第一時間拍取現場相關照片以及查勘以備糾紛產生；其六，查看公估報告是否完整備有附件，包括現場照片、被保險人的報損清單、委托方或者被保險人提供的資料清單、公估委托合同、發(fā)票等公估報告的支持證據，以證明公估委托過程和支持公估報告證據的真實性。

三、結論

“本保單每次事故賠償限額100萬元”的約定應當為免責條款，既然是免責條款，保險人就應當履行《保險法》規(guī)定的提示與說明義務。

企財險保險條款第一條規(guī)定：“本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證以及批單組成?！蓖侗巫鳛楸ｋU合同的重要組成部分，其上記載的“投保人聲明部分”是保險人是否履行了提示說明義務的重要證據。若B保險公司投保單缺失或者拒不提供投保單，一則按照《保險法司法解釋二》，其應當承擔舉證不能的后果——免責條款概不生效；二則保險單為保險人的保險合同之承諾，由被保險人持有，投保單為投保人的保險合同之邀約，為保險人持有，若缺失投保單，則保險合同之全部內容無磋商訂立的過程，皆為保險人單方出具之格式條款，不產生效力。

對于公估報告多為保險人常年合作的公估機構所出具，一般被保險人無法了解其專業(yè)性從而導致的理賠難問題，也可從其報告的形式、基本架構和細節(jié)等，進行相應的質證和審閱。