組長負(fù)責(zé)制下亞專業(yè)護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用*

——李 寧 田 濤 逯 燕 楊 謹(jǐn)

為使護(hù)理專業(yè)技術(shù)深入發(fā)展，亞專業(yè)化已成為臨床學(xué)科發(fā)展的策略和方向[1-2]。在國外，大部分專業(yè)已實(shí)行亞專業(yè)，如精神科、手術(shù)室、急診、麻醉及重癥護(hù)理等，改進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了護(hù)理服務(wù)水平，并對(duì)其他國家培養(yǎng)和建立亞專業(yè)化護(hù)理模式產(chǎn)生極大影響[3-4]。近年來，我國護(hù)理亞專業(yè)化逐步開展，雖然目前涉及的領(lǐng)域僅有手術(shù)室、眼科、內(nèi)分泌和急診等，但取得的效果較明顯[5-8]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治病種多樣，已在傳統(tǒng)二級(jí)學(xué)科基礎(chǔ)上細(xì)化了專業(yè)分類，這有利于患者診療，但卻給傳統(tǒng)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。為了配合醫(yī)療組更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，該院腫瘤內(nèi)科于2016年開始了護(hù)理人員亞專業(yè)組模式的探索，取得了較好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院腫瘤內(nèi)科有兩個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)有床位48張，護(hù)理人員24名，均為女性，兩病區(qū)護(hù)理人員情況見表1。兩病區(qū)月均收治患者400人次～500人次。兩病區(qū)根據(jù)醫(yī)療專家組特點(diǎn)，劃分出不同醫(yī)療專業(yè)組(乳腺腫瘤組、肺癌組、胃腸腫瘤組)，收治患者數(shù)量、病種基本一致。

表1 護(hù)理人員基本情況

采用兩病區(qū)同期平行對(duì)照的方法，選擇2016年第二季度在該科兩個(gè)病區(qū)就診的患者為研究對(duì)象，其中A病區(qū)1 435例，B病區(qū)1 467例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、疾病分類等方面無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)，研究期間醫(yī)生人員穩(wěn)定。

1.2 護(hù)理模式構(gòu)建

1.2.1 對(duì)照組 A 病區(qū)按照腫瘤內(nèi)科規(guī)定，采取責(zé)任制整體護(hù)理模式，即護(hù)士長根據(jù)年資排班，每日根據(jù)患者病情實(shí)時(shí)調(diào)整，護(hù)士對(duì)分管患者實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理及入院宣教，介紹責(zé)任護(hù)士，遵醫(yī)囑給予治療用藥，介紹化療副作用，出院指導(dǎo)等，按照不同疾病的護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 B病區(qū)實(shí)施組長負(fù)責(zé)制下亞專業(yè)護(hù)理工作模式。

(1)組建亞專業(yè)護(hù)理小組。根據(jù)醫(yī)生專業(yè)分組情況成立乳腺腫瘤護(hù)理組、肺癌護(hù)理組、胃腸腫瘤護(hù)理組等。每個(gè)小組由兩名組員及1名組長組成。根據(jù)科室人力資源情況，在咨詢相關(guān)護(hù)理專家及亞專業(yè)醫(yī)療組專家基礎(chǔ)上，確立了選拔標(biāo)準(zhǔn)。組員要求具備護(hù)師職稱、本科及以上學(xué)歷，自我報(bào)名，綜合考評(píng)后擇優(yōu)確定。組長要求護(hù)師職稱，工作5年以上，本專業(yè)工齡10年以上，本科以上學(xué)歷，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，歷年考核中成績優(yōu)良，對(duì)腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)、治療方法、癥狀護(hù)理、并發(fā)癥觀察、患者心理護(hù)理等具有一定專業(yè)水平。采取自我述職，科室綜合考評(píng)后結(jié)合醫(yī)療專業(yè)組負(fù)責(zé)人意見，最終確定3名護(hù)士為組長，組長實(shí)行1年1聘。對(duì)未納入專業(yè)組的護(hù)士，進(jìn)行組間輪轉(zhuǎn)，每半年1次，并在專業(yè)指導(dǎo)下開展工作。

(2)亞專業(yè)小組培訓(xùn)。邀請(qǐng)各專業(yè)醫(yī)療組專家及護(hù)理專家進(jìn)行授課，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)(疾病基礎(chǔ)知識(shí)、最新化療方案、分子靶向治療等)、?？萍膊∽o(hù)理新進(jìn)展、腫瘤患者心理護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、健康教育、溝通技巧等。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格后成為專業(yè)組成員。

(3)主要工作內(nèi)容。一是制定并落實(shí)專業(yè)組年度工作計(jì)劃。包括臨床、教學(xué)和科研范圍內(nèi)的所有內(nèi)容，如知識(shí)講座(本專業(yè)的新理論、新進(jìn)展、新化療方案、新藥護(hù)理等)、技能培訓(xùn)、患教活動(dòng)、收集專病相關(guān)資料等，建立健康檔案，進(jìn)行循證護(hù)理及開展科研項(xiàng)目申報(bào)等。二是主動(dòng)靜脈輸液通路評(píng)估?；颊呷朐旱谝粫r(shí)間即由專業(yè)組護(hù)士介入，針對(duì)治療方案進(jìn)行靜脈通路的主動(dòng)評(píng)估。三是落實(shí)專病專管。解決?？谱o(hù)理問題，用藥指導(dǎo)，副作用的監(jiān)測(cè)等，如制定乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉計(jì)劃；胃腸腫瘤組負(fù)責(zé)對(duì)有造口患者進(jìn)行造口護(hù)理?？浦笇?dǎo)，化療泵相關(guān)知識(shí)的宣教；肺腫瘤組負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉指導(dǎo)、口服靶向藥物知識(shí)宣教等。針對(duì)專病護(hù)理中的突出問題，給予精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)。四是隨醫(yī)療組查房。組長前一天進(jìn)行護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士向其介紹患者病情，使之了解患者治療動(dòng)態(tài)，組長與每位患者溝通，了解化療副反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。次日組長隨醫(yī)療組聯(lián)合查房，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者病情變化及存在問題，聽取醫(yī)療專家組對(duì)患者病情進(jìn)展和診療方案的意見，并根據(jù)患者病情及組內(nèi)成員及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和措施[2]。五是出院準(zhǔn)備。在接到出院醫(yī)囑后，專業(yè)組成員對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，預(yù)計(jì)出現(xiàn)的化療反應(yīng)、持續(xù)時(shí)間及應(yīng)對(duì)策略，講解發(fā)生低血象的時(shí)機(jī)及重要性，評(píng)價(jià)患者教育效果，確保其理解。六是延續(xù)護(hù)理。由亞專業(yè)組成員和1名主治醫(yī)生組成延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，組長全面負(fù)責(zé)?；颊叱鲈呵埃l(fā)放出院卡，組建微信群，在患者每次化療出院后囑其按照醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，并將結(jié)果隨時(shí)發(fā)至微信群，根據(jù)結(jié)果，專業(yè)組成員給予患者用藥及生活指導(dǎo)。每周期化療出院3天～7天內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解患者情況，指導(dǎo)應(yīng)對(duì)措施、居家運(yùn)動(dòng)，給予心理支持。通過微信群普及疾病知識(shí)，便于護(hù)患、患患之間聯(lián)系和經(jīng)驗(yàn)分享。每季度組織一次病友聯(lián)誼會(huì)，請(qǐng)專業(yè)組專家進(jìn)行疾病知識(shí)講座。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)

1.3.1 觀察指標(biāo) 包括同期兩病區(qū)平均住院日，2周再返院率(因化療相關(guān)III、IV度骨髓抑制或III度胃腸道反應(yīng)返院者)，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度，護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度。

表2 觀察組平均住院日兩周再返院率與對(duì)照組比較

表3 觀察組與對(duì)照組滿意度比較

1.3.2 效果評(píng)價(jià) 采用該院護(hù)理部統(tǒng)一制定的滿意度調(diào)查問卷，包括《患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷》《醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷》《護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷》，Cronbach’s α分別為0.823、0.835、0.834。其中，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度內(nèi)容包括患者對(duì)護(hù)理工作程序、對(duì)責(zé)任護(hù)士整體評(píng)價(jià)、護(hù)理技術(shù)水平、護(hù)士對(duì)患者各環(huán)節(jié)的健康指導(dǎo)、對(duì)患者生活護(hù)理的協(xié)助等5個(gè)維度，10個(gè)問題。醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度問卷內(nèi)容包括醫(yī)生對(duì)護(hù)理管理工作、對(duì)護(hù)理人員工作能力、對(duì)患者指導(dǎo)能力、醫(yī)護(hù)溝通、協(xié)作能力等5個(gè)維度，10個(gè)問題。護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意度問卷內(nèi)容包括對(duì)護(hù)理排班模式、對(duì)護(hù)士長管理、薪酬、醫(yī)護(hù)關(guān)系、學(xué)習(xí)及自我提高的機(jī)會(huì)等5個(gè)維度，10個(gè)問題。3個(gè)問卷均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5=非常滿意；4=比較滿意；3=既不是滿意，也不是不滿意；2=不太滿意；1=非常不滿意)。每個(gè)問卷總分均為50分，被調(diào)查者填寫問卷后，由調(diào)查人員收回，計(jì)算得分，10項(xiàng)得分相加即為該問卷的總得分。科室申請(qǐng)護(hù)理部每月派專人下科室發(fā)放1次，分析后最終將結(jié)果反饋至科室。平均住院日由該院病案室提供，2周再返院率由該科醫(yī)療質(zhì)控組提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 平均住院日及兩周內(nèi)再返院率

平均住院日觀察組3.14 ± 0.81天，較對(duì)照組4.57± 0.78天縮短(P<0.05)。兩周內(nèi)再返院率結(jié)果比較兩組有明顯差異(P<0.05),見表2。

2.2 滿意度

觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度較對(duì)照組高，護(hù)理人員、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度均較對(duì)照組高，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 分析與討論

3.1 提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

研究結(jié)果顯示，觀察組平均住院日較對(duì)照組縮短，兩周再返院率對(duì)照組和觀察組比較有顯著差異(P<0.05)。分析可能與以下因素有關(guān)：一是觀察組采取亞專業(yè)組護(hù)理模式，有助于護(hù)理人員明確其核心職能，增強(qiáng)責(zé)任心，使患者密切配合醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，完成治療，順利出院。二是專業(yè)組護(hù)理人員注重護(hù)患、醫(yī)護(hù)之間溝通，護(hù)士深入患者治療、護(hù)理、心理活動(dòng)等細(xì)節(jié)，將患者信息及時(shí)反饋給專業(yè)組醫(yī)生，將專業(yè)組醫(yī)生決策及時(shí)實(shí)施，并向患者及時(shí)反饋醫(yī)生建議，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任。針對(duì)?？菩詮?qiáng)的知識(shí)反復(fù)給患者強(qiáng)化，增強(qiáng)其自信心和自我護(hù)理能力，提高其治療依從性，為順利出院提供保障。三是開展延續(xù)護(hù)理，解決了患者出院后可能面對(duì)的困惑，患者及家屬將化驗(yàn)單結(jié)果第一時(shí)間上傳微信群，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可立即查看患者結(jié)果，并根據(jù)血象情況及早干預(yù)，叮囑患者下次復(fù)查時(shí)間。對(duì)患者出院后出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)，及時(shí)給予干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)食，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供心理及知識(shí)上的支持，幫助患者順利度過化療急性反應(yīng)期。而對(duì)照組患者再返院率高，究其原因，多數(shù)患者報(bào)以僥幸心理，未按要求復(fù)查血常規(guī)。對(duì)照組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)，不能及時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo)，導(dǎo)致進(jìn)食減少或嘔吐腹瀉加重，被迫返院治療。由此可見，實(shí)施亞專業(yè)護(hù)理模式，在縮短平均住院日的情況下，患者2周返院率未提高，說明提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2 提高了患者、醫(yī)護(hù)人員滿意度

本研究開展亞專業(yè)化護(hù)理模式，一定數(shù)量的護(hù)士固定全程關(guān)注患者健康狀況，責(zé)任心及主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，能及時(shí)、有針對(duì)性地為患者解決問題，指導(dǎo)患者參與自我管理及進(jìn)行醫(yī)療決策，增加患者的歸屬感和安全感，護(hù)理服務(wù)滿意度顯著提高[9]。亞專業(yè)組以組長為核心，制訂護(hù)理工作計(jì)劃，提高了其應(yīng)變能力、溝通能力和管理能力，組內(nèi)人員協(xié)調(diào)發(fā)展，綜合素質(zhì)全面提升。護(hù)士有針對(duì)性地學(xué)習(xí)專業(yè)新知識(shí)，樹立護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀和專業(yè)信念，從而增強(qiáng)了護(hù)士使命感。從研究結(jié)果來看，觀察組護(hù)理人員對(duì)工作滿意度較對(duì)照組高(P<0.05)。通過與專業(yè)組醫(yī)生協(xié)同查房，及時(shí)將患者的病情變化反饋給醫(yī)

生，第一時(shí)間落實(shí)醫(yī)生的治療策略，患者受益。亞專業(yè)護(hù)士與醫(yī)療組綁定，營造了通力合作的氛圍，護(hù)士作為醫(yī)患溝通的橋梁更加暢通，也為醫(yī)生節(jié)約了時(shí)間，使其潛心制訂患者的治療計(jì)劃，從而大大提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度(P<0.05)，本研究與袁麗等[7]研究結(jié)果相同，具有可借鑒性。

3.3 不足及建議

本研究的不足之處在于：首先，亞專業(yè)模式仍然處于起步階段，對(duì)崗位的探索不夠透徹，長期效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[10]。其次，亞專業(yè)分化對(duì)護(hù)理管理者提出更高要求，需要在原來崗位管理的基礎(chǔ)上，建立更加科學(xué)的崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確任職條件，建立集專業(yè)、知識(shí)、技能、風(fēng)險(xiǎn)等多維度的崗位說明書，并通過崗位質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，給予相應(yīng)的績效獎(jiǎng)勵(lì)。最后，應(yīng)建立長效機(jī)制，創(chuàng)造和爭取更多的機(jī)會(huì)使護(hù)士自身能力持續(xù)提升。