視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮聯(lián)合錯(cuò)構(gòu)瘤

王文吉

1973 年由Gass[1]首先報(bào)道的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮聯(lián)合錯(cuò)構(gòu)瘤(combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium, CHRRPE)是先天性良性視網(wǎng)膜腫瘤。本病少見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童，單眼發(fā)病。常是單個(gè)病變，病情穩(wěn)定，較少變化。不過(guò)Font等[2]報(bào)道的50例病例中，有2例在隨訪中病變明顯增大，其中1例因此疑為惡性黑色素瘤而摘除眼球。通常不伴身體他處異常，但少數(shù)病例可伴有Ⅱ型或Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病[3]。Yassin等[4]認(rèn)為，雙眼患者應(yīng)重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)以排除神經(jīng)纖維瘤病。

1 癥狀

癥狀主要有無(wú)痛性視力下降、斜視或者全無(wú)癥狀，這主要取決于病變部位。病變位于黃斑、乳斑束或視盤時(shí)，早期即有視力下降。Shields等[5]指出，因黃斑病變導(dǎo)致的視力損害，嚴(yán)重時(shí)可低至數(shù)指或手動(dòng)，周邊病變則可能全無(wú)癥狀，或僅有局部視野缺損。

CHRRPE好發(fā)于后極部視網(wǎng)膜。Shields等[5]分析77例CHRRPE的資料顯示，腫瘤位于視盤附近最多(占76%)，黃斑其次(占17%), 中周部視網(wǎng)膜最少(占7%)。腫瘤由視網(wǎng)膜色素上皮、膠質(zhì)細(xì)胞及血管3種成分構(gòu)成。3種不同成分使瘤體具有3種顏色：黑色為增生的色素上皮，白色代表神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞或視網(wǎng)膜表面膜，紅色為增生的血管。同時(shí)具備3種色彩是區(qū)分本病與其他視網(wǎng)膜病變的要點(diǎn)。但如果其中的1或2種成分占據(jù)了主導(dǎo)地位，可使腫瘤的顏色與結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，變得難以與其他疾病相鑒別。如色素上皮占上風(fēng)時(shí)，黑色隆起的病變可似色素痣或脈絡(luò)膜黑色素瘤；白色病變占主導(dǎo)時(shí)，產(chǎn)生的白瞳癥會(huì)被疑及視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；而血管豐富時(shí)可誤診為視網(wǎng)膜血管瘤。曾有將本病誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤或視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤而摘除眼球的病例。不過(guò)如仔細(xì)辨別，總能找到3種不同成分的存在而確定其診斷。

CHRRPE主要累及視網(wǎng)膜色素上皮、視網(wǎng)膜及瘤體表面的玻璃體，形成灰黑或黑色輕度隆起的病變。平均直徑為7.6 mm，厚度為1.9 mm[5]。瘤體表面常有視網(wǎng)膜前膜，前膜的收縮將視網(wǎng)膜大血管拉直，并拉向腫瘤的中心。牽拉也常伴隨著視網(wǎng)膜條紋或皺褶。大血管間的分支小血管或腫瘤血管也因受前膜牽拉導(dǎo)致擴(kuò)張，行程扭曲，黃斑可能受牽拉而移位或出現(xiàn)黃斑孔[6]。同樣，由于前膜的牽拉使血管滲漏而致黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜淺脫離、出血或硬性滲出；玻璃體積血、獲得性視網(wǎng)膜劈裂等也有發(fā)生，但極少見(jiàn)[7]。周邊部腫瘤纖維膜的牽引可致視盤移位。腫瘤外圍視網(wǎng)膜的缺血改變可能產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管或脈絡(luò)膜新生血管膜[8-9]，不過(guò)少見(jiàn)。Chae等[10]報(bào)道1例由于前膜在黃斑的牽拉使黃斑色素上皮層不能與視感細(xì)胞接觸，影響了色素上皮細(xì)胞的吞噬功能導(dǎo)致脂褐素沉積，在黃斑下形成卵黃樣物質(zhì)。玻璃體除與腫瘤表面有膜樣聯(lián)系外，本身清晰，無(wú)炎癥現(xiàn)象。脈絡(luò)膜通常不受累(圖1)。

圖1. 黃斑區(qū)CHRRPE眼底彩照

2 組織病理學(xué)改變

病變處視網(wǎng)膜或視盤增厚,可見(jiàn)發(fā)育不良的膠質(zhì)及血管。原來(lái)單層的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增生成多層，并呈柱狀、條狀或片狀侵入其上的腫瘤中形成斑駁狀色素斑點(diǎn)。視網(wǎng)膜表面纖維膠質(zhì)增生，收縮后將腫瘤血管及視網(wǎng)膜血管拉向腫瘤中心并形成視網(wǎng)膜皺褶或條紋[1]。

3 相關(guān)檢查的特征

根據(jù)患者年齡、病變部位及獨(dú)特的眼底表現(xiàn)，大多數(shù)病例僅憑臨床資料即可診斷。影像學(xué)檢查，尤其是光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)更能清晰地說(shuō)明腫瘤的部位與結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)一步確診并排除其他相似疾病。

3.1 熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA) 早期，因增生的色素上皮遮蔽，顯示弱熒光；中期，可見(jiàn)腫瘤內(nèi)微血管瘤及扭曲的細(xì)小血管，呈現(xiàn)針尖樣、點(diǎn)狀強(qiáng)熒光；后期，因血管滲漏，整個(gè)病變呈彌漫性染色[11]。病變外的血管無(wú)滲漏(圖2)。

圖2. 圖1患者眼底病變的FFA圖像

3.2 超聲檢查 可因腫瘤低平而不顯示；如顯示，病變呈板塊狀增厚，伴或不伴有視網(wǎng)膜前膜，但無(wú)脈絡(luò)膜凹陷或鞏膜外生長(zhǎng)。

3.3 頻域OCT 頻域OCT(spectral-domain OCT，SD-OCT) 最具診斷價(jià)值，其表現(xiàn)為病變處視網(wǎng)膜增厚，可呈波浪狀或伴皺襞。視網(wǎng)膜內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂呈高反射，其后則為低反射的暗區(qū)。視網(wǎng)膜前膜常見(jiàn)。Shields 等[12]報(bào)道的11 例OCT檢查發(fā)現(xiàn)幾乎每例都有顯著的視網(wǎng)膜前膜及由膜收縮導(dǎo)致的視網(wǎng)膜皺襞或條紋。微小的視網(wǎng)膜皺襞在視網(wǎng)膜內(nèi)表面呈鋸齒狀突起。病變外視網(wǎng)膜正常(圖3)。OCT不僅用于確定診斷及鑒別診斷，在手術(shù)治療上，亦有重要參考價(jià)值。如視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)尚好，牽拉的視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜間存在間隙，提示手術(shù)可能較為容易且術(shù)后視力提高的可能性大；否則手術(shù)無(wú)價(jià)值且會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥。

圖3. 圖1患者眼底病變的OCT圖像

3.4 光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù) Chae等[10]報(bào)道了首例錯(cuò)構(gòu)瘤的光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)(optical coherence tomography angiography, OCTA) 檢查。OCTA能分解并清晰地顯示血流信號(hào)紊亂的瘤內(nèi)血管網(wǎng)，并見(jiàn)到前膜牽拉對(duì)血管產(chǎn)生的影響和黃斑無(wú)血管區(qū)因牽拉而變形。尤其當(dāng)增厚的膠質(zhì)遮蔽了血管使其無(wú)法在檢眼鏡(眼底鏡)下見(jiàn)到時(shí)，OCTA能確定并勾畫(huà)出增生及紊亂的腫瘤內(nèi)血管。OCTA的無(wú)創(chuàng)性及對(duì)不適宜做FFA的患者更顯示出它獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)。

4 鑒別診斷

在我們的經(jīng)驗(yàn)中，本病曾被誤診為黃斑前膜、犬弓蛔蟲(chóng)病及永存胚胎性血管(persistent fetal vasculature，PFV )。至于脈絡(luò)膜黑色素瘤與痣，在OCT 廣泛使用的今天，誤診的可能性很小。

4.1 黃斑前膜 色素少、顏色淡、隆起低的CHRRPE可能與黃斑前膜相混淆。鑒別在于特發(fā)性黃斑前膜好發(fā)于老年人，多伴玻璃體后脫離，缺乏黑色素而呈白色，無(wú)實(shí)質(zhì)隆起；黃斑視網(wǎng)膜血管受前膜牽拉可改變走向并扭曲，但無(wú)血管增生(圖4)。另一方面，兒童黃斑前膜很少見(jiàn)；如有，常繼發(fā)于外傷或葡萄膜炎癥[13]，相應(yīng)的病史與檢查可作鑒別。特發(fā)性黃斑前膜的OCT顯示為伴玻璃體后脫離，病變處視網(wǎng)膜雖增厚并因前膜的收縮而出現(xiàn)視網(wǎng)膜表面波紋或皺褶，但視網(wǎng)膜內(nèi)的分層結(jié)構(gòu)多數(shù)仍可辨別，無(wú)錯(cuò)構(gòu)瘤中的瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂呈高反射，后方出現(xiàn)低反射等特點(diǎn)。兩者處理上也有差異，黃斑前膜如影響視力，多采用玻璃體手術(shù)剝膜，CHRRPE多以觀察為主。

圖4. 特發(fā)性黃斑前膜眼底彩照

4.2 犬弓蛔蟲(chóng)病 好發(fā)于兒童、單眼患病等特點(diǎn)與本病相似，不過(guò)常有寵物接觸史或生食食物史。前房、玻璃體的炎癥反應(yīng)是主要的鑒別點(diǎn)。雖有25%的病例表現(xiàn)為后極隆起的肉芽腫[14-15]，OCT亦顯示病變部位的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，但病變表面有明顯的炎性玻璃體條索附著且與視盤或黃斑聯(lián)系是其特點(diǎn)(圖5)，不表現(xiàn)為單純的視網(wǎng)膜前膜。CHRRPE中較少出現(xiàn)滲出、牽拉或孔源性視網(wǎng)膜脫離，犬弓蛔蟲(chóng)病中則較多見(jiàn)?；顒?dòng)性病變病情變化多，不像CHRRPE呈穩(wěn)定狀態(tài)。血清，特別是房水、玻璃體液中，抗犬弓蛔蟲(chóng)抗體陽(yáng)性 (Goldmann-Witmer coefficient>3)[16]或PCR發(fā)現(xiàn)犬弓蛔蟲(chóng)DNA可確診。

4.3 PFV PFV是出身即有的先天發(fā)育異常，出生后不久就被發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)單眼發(fā)病，常伴小眼球。前部病變局限在前節(jié)，不至與本病混淆，但后部或前后聯(lián)合病變常有視網(wǎng)膜牽拉或皺襞，個(gè)別情況下會(huì)導(dǎo)致誤診。PFV產(chǎn)生的視網(wǎng)膜皺襞粗大，成鐮刀狀；從視盤向前延伸，直到視網(wǎng)膜周邊部及晶狀體后方；皺襞顏色與附近視網(wǎng)膜一致，上有隨行的視網(wǎng)膜血管。CHRRPE是后極視網(wǎng)膜上灰黑色局限性的扁平隆起，極少延伸到周邊。病灶視網(wǎng)膜表面僅有小皺襞或條紋，伴扭曲小血管及視網(wǎng)膜前膜。B 超亦可證實(shí)PFV表現(xiàn)為連接視盤與晶狀體后方的視網(wǎng)膜皺襞或殘留的玻璃體動(dòng)脈影(圖6)。

圖5. 犬弓蛔蟲(chóng)病眼底彩照

圖6. B超示PFV視網(wǎng)膜皺襞

4.4 脈絡(luò)膜色素痣或黑色素瘤 脈絡(luò)膜色素痣在我國(guó)少見(jiàn)，其為脈絡(luò)膜內(nèi)黑色略微隆起的病變，表面常有玻璃疣。它的OCT顯示為脈絡(luò)膜內(nèi)的病變，病變上方的視網(wǎng)膜可有變性、變薄、囊樣變或感光細(xì)胞層變薄或消失[17]。脈絡(luò)膜黑色素瘤常表現(xiàn)為拱形，如突破玻璃膜生長(zhǎng)則成蘑菇狀，不像CHRRPE為扁平隆起。OCT或增強(qiáng)深部成像OCT(EDI-OCT)均顯示脈絡(luò)膜色素痣或黑色素瘤病變?cè)诿}絡(luò)膜內(nèi)，除局部病變上方的視網(wǎng)膜可有囊樣水腫或視網(wǎng)膜脫離外，其余視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)基本正常。

4.5 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 1/4～1/3的患者雙眼患病。本病為白色腫瘤，而CHRRPE為灰黑色。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可有增粗、扭曲的視網(wǎng)膜供養(yǎng)血管進(jìn)入瘤內(nèi)，CHRRPE表面有扭曲的異常血管或被拉直的血管。CHRRPE有視網(wǎng)膜前膜，而視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤無(wú)。外生型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤表面視網(wǎng)膜光滑，可伴滲出性視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下種植瘤(圖7)；內(nèi)生型呈雪球樣，常伴玻璃體內(nèi)白色種植瘤。B超及CT顯示，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤80%有鈣化，CHRRPE則極為少見(jiàn)。在病情發(fā)展上，CHRRPE穩(wěn)定，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤進(jìn)展快速。

圖7. 外生型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤眼底彩照

4.6 其他 文獻(xiàn)上列出的鑒別診斷尚有牽牛花綜合征、黑色素細(xì)胞瘤(melanocytoma)、先天性單純色素上皮錯(cuò)構(gòu)瘤(congenital simple hamartoma of the retinal pigment epithelium)、色素上皮細(xì)胞腺瘤或腺癌(retinal pigment epithelium adenoma or adenocarcinoma)以及視網(wǎng)膜星形細(xì)胞瘤(astrocytoma)等。

5 治療

年幼兒童患者，若能及早進(jìn)行弱視治療，可能提高視力。大部分病例因病變穩(wěn)定，只需定期觀察。雖有玻璃體手術(shù)剝除前膜后視力提高的報(bào)道[18-20]，但對(duì)此手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。因前膜在不同程度上是視網(wǎng)膜病變的一部分，剝膜很可能傷及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維甚至更深的組織，并且會(huì)引起出血，故應(yīng)慎重考慮[7，21-22]。對(duì)近期出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降(可能是由于前膜的進(jìn)一步收縮導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管扭曲加重，滲漏增加，且經(jīng)FFA檢查證實(shí))，OCT顯示前膜與視網(wǎng)膜間存有間隙的患者；或者視盤及其鄰近腫瘤的前膜延伸到黃斑區(qū)，而黃斑本身并無(wú)腫瘤的患者，進(jìn)行剝膜手術(shù)后視力可能提高[23]。對(duì)這類情況的患者，可考慮玻璃體手術(shù)并剝除前膜。也有學(xué)者[24]認(rèn)為，兒童早期手術(shù)，術(shù)后并進(jìn)行積極的弱視遮蓋治療可能提高視力。但對(duì)這一觀點(diǎn)還有待更多的病例來(lái)證實(shí)。此外，對(duì)于并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管膜的患者，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是首選治療方法。病變?nèi)缥挥邳S斑外，亦可進(jìn)行激光治療。伴有不吸收的玻璃體積血時(shí)可行玻璃體手術(shù)。

志謝：本文CHRRPE照片由我院眼科葉曉峰醫(yī)師提供，特此志謝。