連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療急性中毒合并多器官功能障礙的臨床療效分析

黃小甜

（廣東省興寧市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 興寧 514500）

中毒合并多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）是指機(jī)體受到嚴(yán)重的感染、中毒、急性胰腺炎和燒傷等，出現(xiàn)兩種或者兩種以上器官發(fā)生功能性衰竭[1]。而急性中毒是引起多器官功能性障礙的主要病因之一。MODS是急診中常見的危重疾病，死亡率較高，是威脅人類生命的危險(xiǎn)疾病[2]。本文主要探討連續(xù)性血液濾過（continuous renal replacement therapy,CRRT）聯(lián)合血液灌流在治療急性中毒合并多器官功能性障礙中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月‐2017年5月由于急性中毒引起多器官功能性障礙來本院進(jìn)行救治的60例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為分為研究組和對(duì)照組，每組30例。研究組中男17例，女13例；年齡24～69歲，中位年齡43.0歲。其中樂果中毒16例，敵敵畏中毒3例，草甘膦中毒5例，毒死蜱中毒6例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡25～69歲，中位年齡42.5歲。其中樂果中毒15例，敵敵畏中毒2例，草甘膦中毒6例，毒死蜱中毒7例。所有患者均出現(xiàn)兩種或者兩種以上器官發(fā)生功能性衰竭。臨床癥狀表現(xiàn)為急性肝腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）及消化道出血等。兩組患者的性別、年齡和病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且該方案通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者在內(nèi)科采用基礎(chǔ)急救方法，如洗胃、解磷定注射液、阿托品維持阿托品化以及進(jìn)行人工呼吸機(jī)械通氣。對(duì)照組在常規(guī)救治基礎(chǔ)之上使用血液灌流進(jìn)行救治，每天1次，每次2 h，連續(xù)做3 d。

研究組患者在常規(guī)救治方法基礎(chǔ)之上給予患者CRRT聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療。所有患者在確診后立馬進(jìn)行血液凈化治療?；颊呓o予股靜脈插管留置雙腔導(dǎo)管，運(yùn)用Baxter全自動(dòng)結(jié)果以均數(shù)血液凈化系統(tǒng)（生產(chǎn)廠家：美國(guó)百特國(guó)際有限公司，型號(hào)：AK96），起始采用Baxter HF1200濾器（生產(chǎn)廠家：美國(guó)百特國(guó)際有限公司，型號(hào)：HF1200）且串聯(lián)HA330血液灌流器（生產(chǎn)廠家：美國(guó)百特國(guó)際有限公司，型號(hào)：HA330），進(jìn)行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式。采用低分子肝素進(jìn)行血液抗凝，合并消化道出血患者采用無肝素抗凝。在血液灌流進(jìn)行2 h后，撤去灌流器進(jìn)行血液濾過治療，持續(xù)22 h進(jìn)行濾過，置換液流速2～4 L/h，而血流量為 150～250 ml/min，次日再重復(fù)血液灌流和CRRT，連續(xù)做3 d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

觀察患者生化指標(biāo)血脂酐（serum creatinine,Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、二氧化碳結(jié)合力（carbon dioxide combining power,CO2CP）的變化。以及患者清醒時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間和阿托品用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s，分）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者生化指標(biāo)及CO2CP的變化

研究組患者Scr、BUN、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、K+、Na+等生化指標(biāo)均小于對(duì)照組，CO2CP大于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

2.2 比較兩組患者清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)活性時(shí)間以及阿托品用量

研究組患者清醒時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間和阿托品用量均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表2。

表1 兩組生化指標(biāo)及二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）變化比較 （±s）

表1 兩組生化指標(biāo)及二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）變化比較 （±s）

組別 Scr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶/(u/L) 總膽紅素/(μmol/L) K+/(mEq/L) Na+/(mEq/L) CO2CP/(mmol/L)對(duì)照組 701.0±246.0 35.4±10.9 550.0±314.0 241.0±128.0 4.8±1.6 150.0±11.5 14.1±6.5研究組 304.0±179.0 14.9±9.1 66.8±23.0 11.9±4.6 3.4±0.6 139.0±4.4 26.3±3.3 t值 7.147 7.908 8.406 9.797 4.487 4.893 9.167 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)活性時(shí)間及阿托品用量比較 （±s）

表2 兩組清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)活性時(shí)間及阿托品用量比較 （±s）

組別 患者清醒時(shí)間/d 膽堿酯酶恢復(fù)活性時(shí)間/d 阿托品用量/mg研究組 4.47±2.6 6.6±1.2 243.0±50.0對(duì)照組 10.07±3.6 12.8±1.9 563.0±54.0 t值 6.970 15.111 23.816 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

中毒引起多器官功能性障礙的發(fā)病機(jī)制為重度中毒誘導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終引起機(jī)體多器官功能性障礙[3]。如果不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療或者干預(yù)方法不恰當(dāng)，會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生不可逆的破壞，發(fā)展到多器官衰竭，最終有可能引起患者死亡[4]。目前，對(duì)于急性有機(jī)磷中毒仍缺乏有效治療方案，臨床上多用膽堿酯酶復(fù)能劑和阿托品進(jìn)行綜合治療，但是治療效果并不顯著[5]。炎性介質(zhì)，細(xì)胞因子釋放過度，造成機(jī)體免疫調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，促炎癥因子失調(diào)。因此，必須及早采用血液凈化治療。有研究表明[6]，CRRT可以更好地清除炎性介質(zhì)，從而避免病情的惡化降低死亡率。血液灌流能夠通過吸附作用清除血液中有毒物質(zhì)，但是炎性因子的清除作用較差[7]。CRRT能緩慢清除水、血液中代謝廢物以及炎性因子和自由基，進(jìn)而減弱炎性介質(zhì)引起的炎性反應(yīng)達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的作用，且能夠保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，最終達(dá)到對(duì)機(jī)體器官功能的保護(hù)，阻斷機(jī)體進(jìn)一步惡化，達(dá)到治療的目的[8]。因此，CRRT與血液灌流能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

研究表明，研究組患者Bcr、BUN、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、K+、Na+等生化指標(biāo)均小于對(duì)照組，CO2CP大于對(duì)照組，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說明，CRRT聯(lián)合血液灌流能夠及時(shí)清除血液中的溶質(zhì)及炎性介質(zhì)，使其恢復(fù)至正常水平，另外能夠有效清除電解質(zhì)，恢復(fù)電解質(zhì)的穩(wěn)定狀態(tài)。血清膽堿酯酶活性是協(xié)助診斷有機(jī)磷中毒和評(píng)估肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的重要手段。膽堿酯酶會(huì)將乙酰膽堿水解掉，進(jìn)而阻斷興奮的傳遞。研究組患者清醒時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間和阿托品用量均低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果表明，CRRT聯(lián)合血液灌流，能夠有效改善患者的預(yù)后，其治療效果優(yōu)于血液灌流，研究結(jié)果與楊春超[9]相一致。且能夠有效清除體內(nèi)毒物，同時(shí)清除炎性因子，糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用[10]。但是CRRT聯(lián)合血液灌流的治療模式、開始時(shí)間以及治療時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響，還需要多中心、大樣本前瞻性研究進(jìn)一步進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，CRRT聯(lián)合血液灌流能夠有效治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并多器官功能性衰竭，具有較好療效，值得在臨床上推廣。