中西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展

王天云

【中圖分類號(hào)】R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）07--02

重癥急性胰腺炎（SAP）又稱急性出血壞死型胰腺炎，是由急性水腫型胰腺炎繼續(xù)發(fā)展所致。SAP 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)險(xiǎn)惡，極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥和較高病死率。SAP 的臨床特征主要表現(xiàn)為：全身炎癥反應(yīng)綜合征并發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征、多器官功能障礙綜合征。針對(duì)急性胰腺炎，首先應(yīng)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行早期評(píng)估，這樣有助于量化病情嚴(yán)重度、判斷疾病預(yù)后，可以有效指導(dǎo)臨床科學(xué)選擇合理的治療方案，降低病死率。目前臨床上對(duì)SAP 的中西醫(yī)治療方法基本分為常規(guī)治療、中醫(yī)藥治療和手術(shù)治療等。

1 常規(guī)治療是基礎(chǔ)

SAP 傳統(tǒng)的臨床常規(guī)治療分為禁食、吸氧、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、抑酸抑酶、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充水和電解質(zhì)、平衡酸堿以及使用抗生素。

1.1 控制性液體復(fù)蘇臨床上，液體復(fù)蘇主要以成分、速度、容量液體復(fù)蘇及晶膠體比例不同為區(qū)別。入院后24～48 h 內(nèi)的控制性液體復(fù)蘇治療可顯著提高患者存活率，相對(duì)于單純性、快速性及充分性液體復(fù)蘇，該療法可明顯縮短組織缺氧時(shí)間、減少容量負(fù)載過重和SCLS 的發(fā)生[1]。晶膠體比例宜控制在1.5～3 的范圍內(nèi)，比值過高易加重血管內(nèi)液體向外滲漏，嚴(yán)重者可致肺水腫及腹腔高壓，甚至導(dǎo)致MODS； 而比值過低則易導(dǎo)致長(zhǎng)期預(yù)后不良。

1.2 分階段營(yíng)養(yǎng)治療分階段營(yíng)養(yǎng)治療是根據(jù)患者病情對(duì)“禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充水和電解質(zhì)、平衡酸堿、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”進(jìn)行分階段實(shí)施。相對(duì)于傳統(tǒng)的禁食性腸外營(yíng)養(yǎng)治療，分階段營(yíng)養(yǎng)治療更具有合理性，有助于快速恢復(fù)腸道功能、改善免疫力，最終提高療效。國(guó)外有報(bào)道，SAP 早期的腸屏障功能障礙、細(xì)菌及內(nèi)毒素易位與炎癥介質(zhì)的釋放、腸動(dòng)力障礙以及免疫功能障礙等因素有關(guān)，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低SAP 的炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫功能?？梢娫缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP 療效確切，可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者免疫力，提高機(jī)體抗炎能力，對(duì)SAP的病情緩解有積極作用。

1.3 抗炎預(yù)防MODS 的重要性炎癥早期即激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，炎性介質(zhì)釋放細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，臨床表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致持續(xù)性器官功能衰竭。抗炎藥物治療能有效抑制炎性因子產(chǎn)生，控制炎性反應(yīng)，降低炎癥的干擾，有助于病情穩(wěn)定及恢復(fù)，繼而限制器官功能障礙的發(fā)生，因此早期應(yīng)用抗炎藥物是有效抑制炎性反應(yīng)、預(yù)防MODS 發(fā)生的關(guān)鍵； 而針對(duì)肺、心、肝、腎功能障礙的預(yù)防和應(yīng)用性治療，臨床又以靶器官治療和整體治療相聯(lián)合。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)SAP早期足量使用抑胰酶藥治療可以降低炎癥因子水平，提高T 淋巴細(xì)胞免疫功能，進(jìn)而明顯改善SAP 患者的預(yù)后。

2 合理運(yùn)用中醫(yī)藥治療是趨勢(shì)

隨著對(duì)急性胰腺炎療效機(jī)制研究的不斷深入，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可顯著提高療效。對(duì)于SAP 的治療，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)以“益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、通里攻下”為治則，在其漫長(zhǎng)的發(fā)展過程中更是涌現(xiàn)了多種具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的治療方式，包括清胰湯、承氣湯、針灸、芒硝外敷及中西醫(yī)聯(lián)合治療等。通過空腸遠(yuǎn)端腸內(nèi)飼藥則更符合分階段營(yíng)養(yǎng)治療的宗旨，不僅能起到清熱解毒、通里攻下的療效，更能在SAP 早期刺激腸黏膜，改善腸道功能。薛奇明[2]等，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針天樞穴治療SAP 大鼠模型，發(fā)現(xiàn)大鼠血清中的TNFα、IL - 6、IL - 10 等各項(xiàng)炎性指標(biāo)和病理?yè)p傷明顯改善。

3 適時(shí)選擇微創(chuàng)手術(shù)

3.1 灌注療法的應(yīng)用傳統(tǒng)治療胰腺炎的方式多通過外周靜脈給藥，然而受血胰屏障的影響，使得胰腺組織和胰液中的藥代動(dòng)力學(xué)過程特異于其他臟器，這使得靜脈給藥難以達(dá)到預(yù)期效果，影響了整體療效。吳裕林等，通過大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在SAP 早期間斷腹腔灌洗抗生素，可有效降低血中內(nèi)毒素脂多糖、TNFα、IL - 6 和IL - 8 水平，降低全身?yè)p害，從而促進(jìn)SAP 好轉(zhuǎn)和預(yù)后的改善。區(qū)域動(dòng)脈灌注是近年發(fā)展起來(lái)的介入療法，通過行股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)腹腔干將藥物經(jīng)胰腺的供血血管直接注入，在局部可達(dá)到靜脈途徑給藥6 倍以上的藥物濃度，充分發(fā)揮其藥理作用，達(dá)到有效治療目的。在我國(guó)，杜江[3]通過比較介入和靜注烏司他丁對(duì)SAP 的療效及對(duì)機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，直接動(dòng)脈灌注治療更有助于改善SAP 病情和胰腺功能，是治療SAP 的有效方法。

3.2 血液濾過的應(yīng)用血液濾過可濾除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，可用于SAP 在內(nèi)的SIRS 和MODS 的治療。近年來(lái)，高容量血液濾過已成為治療SAP 最重要的進(jìn)展之一。血液濾過除了清除炎性介質(zhì)外，還維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對(duì)于腎功能不全的患者行血液濾過顯得尤為重要[4]。目前國(guó)際上比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，早期行以維護(hù)器官功能為主的非手術(shù)治療，對(duì)于胰腺或胰周出現(xiàn)壞死感染甚至全身性影響者，宜盡早微創(chuàng)手術(shù)治療。另外，由于SAP 的病情演變機(jī)制復(fù)雜，針對(duì)SAP全身或局部并發(fā)癥的治療不再局限于單一學(xué)科，而是以多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作治療為主，包括外科、消化內(nèi)科、危重病學(xué)科等。

4 展望

未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，以常規(guī)治療為基礎(chǔ)，中醫(yī)治療為輔，適時(shí)行外科干預(yù)的中西醫(yī)結(jié)合治療SAP 的方法仍將保持。相對(duì)于西醫(yī)治療，中醫(yī)治療SAP 的相關(guān)文獻(xiàn)顯得“少、瘦、癟”，未來(lái)增加中醫(yī)治療SAP 的臨床試驗(yàn)和對(duì)中草藥有效成分的研究是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)治療SAP 療效突破的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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