全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培訓(xùn)體會(huì)

賈育梅 范慧

[摘要] 目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要組成部分。但現(xiàn)今培訓(xùn)中內(nèi)分泌科帶教老師及全科醫(yī)師可能存在全科醫(yī)學(xué)理念認(rèn)識(shí)不足，對(duì)全科工作特點(diǎn)不明確，導(dǎo)致類似內(nèi)分泌?？漆t(yī)師的培訓(xùn)模式。針對(duì)上述問題，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科培訓(xùn)過程中帶教老師需將全科醫(yī)學(xué)理念貫穿于培訓(xùn)中，明確全科醫(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)，注重全科醫(yī)師的能力培養(yǎng)，使全科醫(yī)師增強(qiáng)內(nèi)分泌科常見病急癥的識(shí)別能力及內(nèi)分泌常見病老年人群的管理意識(shí)。同時(shí)應(yīng)用巴林特小組進(jìn)行醫(yī)患溝通訓(xùn)練，并運(yùn)用合理的方法進(jìn)行內(nèi)分泌科出科考核評(píng)價(jià)。加強(qiáng)內(nèi)分泌科師資隊(duì)伍建設(shè)，可以進(jìn)一步完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；全科醫(yī)學(xué)理念；內(nèi)分泌科；全科醫(yī)師培訓(xùn)考核

[中圖分類號(hào)] R05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（b）-0179-03

[Abstract] Nowadays the general practitioners standardized training is an important part of the training of resident doctors in Beijing. But the training teachers in endocrinology and general practitioners may lack of general medical science theory and they are unfamiliar with general medical work features， it leads to the general training models are similar to the training of endocrine specialist. Therefore， the teachers should put general medical science theory into the whole training， be clear with the tasks and pay more attention to the trainings of general practitioner abilities. Though the training the general practitioners could strengthen the emergency treatment and recognition， provide guidance for common endocrine diseases management in the elderly people. At the same time， the application of “Balint group” is benefit to improve doctor-patient communication， and reasonable evaluation method should be used in general practitioner training assessment. Lastly the construction of the endocrinology teacher staff should be strengthen， which can further improve the standardized general practitioner training.

[Key words] General practitioner training； General medical philosophy； Endocrinology； General practitioner training assessment

目前北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？婆嘤?xùn)中，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為其重要組成部分。培養(yǎng)合格的全科住院醫(yī)師是提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作水平的主要措施和主要途徑，是?？婆嘤?xùn)基地的主要任務(wù)[1]。全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預(yù)防與干預(yù)等[2]。在具有上述醫(yī)療服務(wù)相關(guān)技能的同時(shí)，全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師還需要具備協(xié)調(diào)與各?？浦g的關(guān)系的能力，并熟知雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、流程。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中指導(dǎo)教師需要明確全科醫(yī)師作為全科醫(yī)學(xué)服務(wù)（全科醫(yī)療）的提供者，需要具備系統(tǒng)全面的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，達(dá)到全科醫(yī)師崗位的基本要求[3]。但現(xiàn)今全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中無論帶教老師還是全科醫(yī)師都存在全科醫(yī)學(xué)理念認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致類似?？漆t(yī)師的培訓(xùn)模式。據(jù)北京市31家全科培訓(xùn)基地調(diào)查，在教學(xué)管理方面，只有80%左右的基地設(shè)有專門的全科教學(xué)管理研究部門，可見教學(xué)管理中也尚存在改進(jìn)的余地[4]。全科醫(yī)師規(guī)培中，全科醫(yī)師需要在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)1個(gè)月。糖尿病、甲狀腺疾病屬于分泌科常見疾病，是全科醫(yī)師慢病管理中的重點(diǎn)，因此全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培訓(xùn)至關(guān)重要。本文結(jié)合全科醫(yī)師的工作特點(diǎn)，淺談內(nèi)分泌科師資在實(shí)際工作中如何建立全科教學(xué)理念，指導(dǎo)全科醫(yī)師的全科臨床思維，以完善其工作方法。

1 了解全科醫(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)

全科醫(yī)療被世界衛(wèi)生組織稱為最經(jīng)濟(jì)、最適宜的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[5]。全科醫(yī)師的工作方式是以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以預(yù)防為導(dǎo)向，更強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，而專科醫(yī)師主要強(qiáng)調(diào)的是生物醫(yī)學(xué)服務(wù)模式[6]。根據(jù)全科培訓(xùn)的目標(biāo)，內(nèi)分泌科帶教老師需要在帶教過程中注重內(nèi)分泌科常見慢病的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能傳授，包括診斷，病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，掌握轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)，對(duì)疾病進(jìn)行處理及預(yù)防。對(duì)于糖尿病患者的家庭成員，生活條件以及心理狀態(tài)也需要了解，從而有利于健康檔案的建立以及長期的隨訪跟蹤。需要注意的是全科醫(yī)師的工作更注重以人為本，在培訓(xùn)過程中更應(yīng)該傳授與糖尿病、甲狀腺疾病患者交流中可能存在的沖突及相應(yīng)的解決方案。帶教老師需要明確帶教的側(cè)重點(diǎn)并將其理念貫穿于全科培訓(xùn)始終。

2 注重全科醫(yī)師的能力培養(yǎng)

隨著我國醫(yī)療改革進(jìn)程的加快，全科醫(yī)師逐步成為維護(hù)人類健康的第一道防線。越來越多的患者選擇社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行首診。糖尿病是內(nèi)分泌科常見疾病，我國糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到11.6%，糖尿病前期的患病率為50.1%[7]。截至2014年我國基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共管理糖尿病患者2500萬例[8]。在這樣一個(gè)龐大的人群中急需訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行長期的指導(dǎo)與隨訪。2型糖尿病具有遺傳背景[9]，全科醫(yī)師由于職業(yè)的特殊性，有利于開展2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防。在這些人群中，通過對(duì)患者進(jìn)行教育以貫徹健康理念，改善生活方式，根據(jù)2型糖尿病的危險(xiǎn)因素篩查糖尿病等疾病的高危人群，能夠?qū)τ谔悄虿∫患?jí)預(yù)防起到積極的作用。而針對(duì)疑似診斷的患者，正確地學(xué)習(xí)和掌握該疾病的診斷和治療指南，早期篩查各種并發(fā)癥，并通過適當(dāng)?shù)闹委煟乐魏脱泳徃鞣N并發(fā)癥具有深遠(yuǎn)意義。帶教老師嚴(yán)格的對(duì)全科醫(yī)師在疾病問診、查體、鑒別診斷、診治思路進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握這些基本醫(yī)學(xué)技能，同時(shí)兼顧良好醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，增加情景模式的虛擬，才能使全科醫(yī)師更好地履行自己職責(zé)。內(nèi)分泌科疾病具有其特殊性，甲狀腺功能異常會(huì)對(duì)情緒產(chǎn)生影響，飲食的指導(dǎo)在糖尿病治療中的作用不可替代，所以需要更良好的醫(yī)患溝通。另外全科醫(yī)師主要診療患者多數(shù)在門診，然而北京目前只有 14 家（45.16%） 的醫(yī)院設(shè)有全科門診[10]，因此全科醫(yī)師在內(nèi)分泌門診的訓(xùn)練無可替代。

3 加強(qiáng)全科醫(yī)師的內(nèi)分泌科常見病急癥的識(shí)別培養(yǎng)

關(guān)于北京地區(qū)住院規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則[11]中全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)更強(qiáng)調(diào)了急救知識(shí)的掌握以及轉(zhuǎn)診的判斷能力。內(nèi)分泌科常見疾病合并急性并發(fā)癥時(shí)對(duì)于疾病的正確診斷，病情的合理評(píng)估，急癥處理方法乃至轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)的選擇都基于良好基本功的養(yǎng)成。基層醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”與科室指導(dǎo)結(jié)合對(duì)于學(xué)生輪轉(zhuǎn)過程起到引領(lǐng)和指導(dǎo)的作用更大[12]，因此在內(nèi)分泌科病房查房過程中帶教老師要注意與其導(dǎo)師一起制訂全科醫(yī)師的培養(yǎng)方案，不強(qiáng)調(diào)掌握各種危重疾病的治療，不需要對(duì)各種疑難少見病例進(jìn)行掌握，但一定要將常見急癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象與具體患者結(jié)合將基礎(chǔ)知識(shí)、診療要點(diǎn)乃至向家屬交代病情時(shí)的注意事項(xiàng)傾囊傳授，并注意培養(yǎng)全科醫(yī)師掌握初步急救并評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)選擇的方法。

4 應(yīng)用巴林特小組進(jìn)行醫(yī)患溝通培養(yǎng)

巴林特小組（Balint groups）是Enid Balint于20世紀(jì)50年代在英國倫敦創(chuàng)建的一個(gè)重要的國際上知名的全科醫(yī)生培訓(xùn)方法，旨在提高溝通技巧，改善醫(yī)患關(guān)系[13]。它由一組全科醫(yī)師與經(jīng)過培訓(xùn)的主持醫(yī)師一起定期會(huì)談，討論在臨床工作中遇到的與心理社會(huì)因素有關(guān)的案例，重點(diǎn)是針對(duì)醫(yī)患關(guān)系方面的問題[14]。在住院醫(yī)師規(guī)培過程中需要面對(duì)許多挑戰(zhàn)，包括職業(yè)倦怠，全科醫(yī)師的服務(wù)具有連續(xù)性、整合軀體和心理健康的綜合性，這些工作特點(diǎn)使全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立良好醫(yī)患關(guān)系的訓(xùn)練尤其重要。中國醫(yī)師所面對(duì)的醫(yī)患關(guān)系更加復(fù)雜，輿論壓力、價(jià)值觀的沖突、工作的安全性得不到保障，工作時(shí)間過長、工作負(fù)擔(dān)過重等問題給不同年齡階段的醫(yī)師帶來身心的雙重壓力[15]。巴林特小組在內(nèi)分泌科進(jìn)行可以通過應(yīng)用針對(duì)糖尿病、甲狀腺疾病心理治療中的移情和反移情等基本技術(shù)，提高醫(yī)師識(shí)別自己的感受和慢病患者的情緒反應(yīng)，對(duì)提高溝通技能方面獲得更多啟發(fā)和幫助。美國巴林特協(xié)會(huì)認(rèn)為至少隔周1次，10人以下，由訓(xùn)練有素的醫(yī)師主持，堅(jiān)持兩年以上的參會(huì)對(duì)于一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)生的培養(yǎng)大有益處[16]。

5 對(duì)于內(nèi)分泌常見病老年人群的管理

目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人是全科醫(yī)生需要面臨的巨大團(tuán)體。部分老年人的記憶力差、生活較散漫、自律性不高，加之缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，或者由于經(jīng)濟(jì)困難、信心缺乏和時(shí)間因素等問題，往往遵醫(yī)行為不佳[17]。許多患有內(nèi)分泌科常見慢病的老年人合并其他心腦血管疾病、腎臟疾病，對(duì)于這類人群的管理更需要全面、綜合的評(píng)價(jià)，以期達(dá)到最佳的治療效果。糖尿病作為常見慢病，有其代表性。對(duì)糖尿病患者來說，飲食控制是最基本、最主要的治療，但老年人可能會(huì)過度依賴藥物來代替其它方法控制血糖，運(yùn)動(dòng)量也可能無法達(dá)到預(yù)期。老年糖尿病患者在服用降血糖藥物時(shí)，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，但缺乏對(duì)于低血糖處理方法的認(rèn)識(shí)。所以指導(dǎo)老年患者改善生活方式，根據(jù)自己的血糖調(diào)整活動(dòng)量，在外出活動(dòng)前應(yīng)隨身攜帶急救食品和急救卡以做好預(yù)防低血糖的準(zhǔn)備。了解這部分人群血糖控制上的困難，有針對(duì)性的進(jìn)行治療上的調(diào)整，在全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中對(duì)老年患者予以更多關(guān)注將有利于全科醫(yī)師的后繼執(zhí)醫(yī)。

6 運(yùn)用合理的方法進(jìn)行出科考核評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師的臨床綜合能力在一定程度上影響著醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)水平，因此對(duì)于其培訓(xùn)和考核任務(wù)不容忽視[18]。帶教老師的教學(xué)能力和水平是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[19]。出科考核能夠在一定程度上反映住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。全科住院醫(yī)師完成內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，按照培訓(xùn)考核要求組織考核。包括完成本專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、掌握和了解內(nèi)分泌專業(yè)理論知識(shí)及熟悉內(nèi)分泌特殊實(shí)驗(yàn)，參與科研、培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?？己诵问接信R床知識(shí)筆試、臨床技能實(shí)踐操作、臨床思維答辯與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考察考核體系，同時(shí)注重將規(guī)培醫(yī)師人文素養(yǎng)、職業(yè)道德、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和自我學(xué)習(xí)能力納入到考評(píng)體系中。有報(bào)道指出應(yīng)用DxR Clinician軟件可用于評(píng)估全科醫(yī)師臨床能力[20]。在內(nèi)分泌科出科考核評(píng)價(jià)中適當(dāng)引用DxR Clinician（臨床）軟件，利用真實(shí)的病歷資料來培訓(xùn)全科醫(yī)師在臨床中的診治能力，通過人機(jī)操作完成模擬病例的診斷與處理，對(duì)醫(yī)師提供問診、體檢、檢驗(yàn)、處方等培訓(xùn)及后期評(píng)估，可以在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)評(píng)估方法存在的缺陷。

綜上所述，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的規(guī)培雖然短暫，但重要性不容忽視。在全科醫(yī)師獨(dú)立執(zhí)醫(yī)過程中能夠掌握糖尿病及甲狀腺疾病處理原則，急癥的初步處理要點(diǎn)，準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)院指征將對(duì)其大有裨益。內(nèi)分泌科帶教老師明確全科醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)重點(diǎn)，采用合理的方法進(jìn)行知識(shí)傳授，重視良好醫(yī)患關(guān)系的培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用合理的手段進(jìn)行出科考核評(píng)價(jià)，將能更有助于開展教學(xué)工作。

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