基于錐形束CT對不同體型宮頸癌調(diào)強放射治療擺位誤差的研究

陳恩樂　韓若臻　楊完

【中圖分類號】R737.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

在宮頸癌治療中放射治療占有重要地位，有80%的宮頸癌患者在治療過程中涉及放射治療。放射治療對提高宮頸癌患者的總生存率、降低復(fù)發(fā)率、增加手術(shù)機會和減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等方面已有大量數(shù)據(jù)支持其效果明確[1]。但是在放射治療過程中，擺位誤差對靶區(qū)及周圍正常器官的劑量分布會有影響，圖像引導(dǎo)放療（IGRT）技術(shù)是解決擺位誤差的新技術(shù)，通過機載的錐形束CT（CBCT）掃描，產(chǎn)生的容積圖像與定位CT圖像進行對比分析，能更好地分析擺位誤差，提升治療擺位的重復(fù)率，改進放療的精度。本研究應(yīng)用錐形束CT分析宮頸癌調(diào)強放療中體型因素對擺位誤差的影響，從而更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 材料和方法

1.1 病例選擇：選取2017年3月至2017.9月在我院接受放射治療的宮勁癌患者40例，所有放療患者分期為Ib-IIa，其中Ib期14例、Ⅱa期26例。中位年齡數(shù)53歲（35～77歲），所有患者KPS評分>80。所有患者全部采用調(diào)強放療（IMRT）計劃執(zhí)行，首次治療前行錐形束CT進行體位驗證。

1.2 定位和計劃：所有患者在定位前30分鐘排空膀胱后飲水500ml，采用仰臥位真空袋固定。在GE590RT大孔徑CT模擬定位機下進行計劃CT掃描定位，掃描范圍上至胸10椎體下緣，下至坐骨結(jié)節(jié)下緣4cm，層厚5mm。通過網(wǎng)絡(luò)將定位CT圖像傳輸并導(dǎo)入瓦里安Eclipse11.0治療計劃系統(tǒng)中，主管醫(yī)師勾畫靶區(qū)和危及器官。物理師根據(jù)醫(yī)師對靶區(qū)及危機器官的劑量限值要求進行IMRT計劃設(shè)計。

1.3 CBCT圖像采集和配準(zhǔn)：首次治療前在對患者擺位后對其盆腔部采用Trilogy加速器上的OBI系統(tǒng)進行CBCT掃描，計算機重建掃描圖像，由患者主管醫(yī)生和治療師將掃描圖像與定位CT圖像進行配準(zhǔn)，配準(zhǔn)完成后分別記錄患者X軸、Y軸和Z軸方向的擺位誤差。

1.4 BMI計算和分析：BMI是世界公認的一種評定肥胖程度的分級方法，世界衛(wèi)生組織（WHO）也以BMI來對肥胖或超重進行定義[2]。它的定義如下：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織定下的標(biāo)準(zhǔn)，亞洲人的BMI若高于23便屬于過重。對患者進行身高體重統(tǒng)計，計算BMI值并分組：正常組BMI<23；肥胖組BMI>=23。

1.5 統(tǒng)計方法：采用SPSS19.0軟件對擺位誤差數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對依據(jù)BMI分組數(shù)據(jù)行絕對值轉(zhuǎn)換后采用兩個獨立樣本t檢驗方法進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者三維方向擺位誤差的比較見表1。表1顯示正常組X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差為（2.39±0.58）mm、（2.70±0.56）mm、（2.17±0.57）mm；肥胖組X軸、Y軸、Z軸的擺位誤差為（2.69±0.54）mm、（3.19±0.72）mm、（2.61±0.48）mm；兩組患者Y軸（頭腳）方向的擺位誤差均大于X軸和Z軸，其中Y軸、Z軸有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

宮頸癌計劃靶區(qū)一般都比較大，擺位造成的誤差對腫瘤實際受到的照射量會有很大影響。有研究曾指出如果靶區(qū)的照射劑量偏出5%就有可能造成原發(fā)灶失控或者并發(fā)癥增加[3]。相對于頭頸部腫瘤，腹盆部腫瘤誤差分析的方向主要集中于呼吸運動、體位固定、皮膚牽拉、膀胱及直腸的充盈狀態(tài)、輪廓的改變以及體表標(biāo)志清晰度等不同因素對精確性、重復(fù)性帶來的影響[4-5]。采用IGRT技術(shù)是為了在放射治療過程中監(jiān)測患者腫瘤形狀和位置的改變，適時進行靶區(qū)和位置的修正，使放射治療更加精確。IGRT技術(shù)目前主要依賴電子射野影像裝置（electronic portal imaging device，EPID）、超聲和機載影像系統(tǒng)等設(shè)備采集二維正交圖像或三維圖像，利用這些圖像與定位圖像進行配準(zhǔn)對比，指導(dǎo)當(dāng)次及后續(xù)治療，為減少擺位誤差和評價擺位誤差提供有效方法[6-8]。雖然EPID 能測定擺位誤差，但不能在三維方向上得到誤差結(jié)果，精確性、效率和誤差修正都無法得到保證。它的缺點是：圖像對比度低，解剖結(jié)構(gòu)不能明確反應(yīng)，器官、軟組織圖像顯影不清晰，以致不能將誤差精度數(shù)字化顯示[9]。EPID生成的是二維投影，CBCT 是容積成像，得到的是三維信息，EPID 不能在放療過程中在線的進行修正，只能在每次治療前進行，而當(dāng)放療體位出現(xiàn)變化時CBCT 能在放療過程中在線修正，掃描和圖像匹配比EPID 快很多。IGRT技術(shù)是放射治療技術(shù)的發(fā)展方向，在線的位置校正以及計劃修正有效的保證了治療的精度[10-11]。許多臨床研究已證實IGRT技術(shù)可以獲得定位誤差的可靠數(shù)據(jù)，從而提高放療精度[12]。

綜上所述，應(yīng)用錐形束CT可以分析宮頸癌調(diào)強放療中的擺位誤差，且宮頸癌調(diào)強放療中肥胖體型患者的擺位誤差較大，故在宮頸癌調(diào)強放療靶區(qū)勾畫時，對于肥胖體型患者應(yīng)適當(dāng)增大外擴邊界，減少擺位誤差對治療的影響。

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