過伸過屈牽拉手法治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果及其機制

張超，王平，張君濤，劉愛峰，金哲峰，李遠(yuǎn)棟，王曉東

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300380；2天津中醫(yī)藥大學(xué))

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹饕±硖卣?，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限為主要表現(xiàn)。KOA的發(fā)病過程與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降有密切關(guān)系[1]，由于肌肉韌帶等軟組織對膝關(guān)節(jié)具有動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定作用，其張力變化可直接影響KOA的發(fā)病過程。過伸過屈牽拉手法將中醫(yī)舒筋通絡(luò)過伸過屈牽拉手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)松動術(shù)相融合，具有松解肌肉、緩解疼痛的作用。目前KOA治療的相關(guān)研究大多集中在關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨的代謝及生物力學(xué)方面，關(guān)于關(guān)節(jié)腔外肌肉韌帶的相關(guān)研究較少。本研究觀察過伸過屈牽拉手法治療早期KOA的臨床效果，并探討其機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月～2017年2月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科收治的KL分級[3]為Ⅱ級的單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者31例，男11例、女20例，年齡(55.10±2.03)歲，病程(3.7±1.2)年，部位：左膝19例、右膝12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：a.近1個月大多數(shù)時間有膝痛，b.X線片示骨贅形成，c.關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎，d.年齡≥40歲，e.晨僵≤30 min，f.有骨擦音；滿足a+b或a+c+e+f或a+d+e+f者即可診斷為KOA；②KL分級為Ⅱ級：膝關(guān)節(jié)X線檢查顯示有明顯骨贅形成，但未累及關(guān)節(jié)間隙；③年齡45～60歲；④單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管及肝、腎疾病者；②合并精神疾病者；③正在接受其他相關(guān)治療者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 患者均采用過伸過屈牽拉手法治療，操作方法：患者取仰臥位，先沿患側(cè)大腿自上到下放松股四頭肌、縫匠肌等膝前方肌肉持續(xù)5 min，再用放松髕周內(nèi)外膝眼、足三里、陰陵泉、陽陵泉等周圍穴位5 min；患者取俯臥位，采用按揉法放松膝關(guān)節(jié)后方腘繩肌群、腓腸肌等后方肌肉約5 min，再采用按揉法放松委中、委陽等膝后側(cè)周圍穴位5 min。醫(yī)者一手放于膝關(guān)節(jié)前側(cè)、另一手握踝關(guān)節(jié)上方，令患者主動伸直膝關(guān)節(jié)直到極限后，一手牽拉小腿、另一手按壓膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)處于被動過伸位并保持伸直位1 min(以患者能夠耐受為度)；然后令患者屈膝至最大程度，按壓小腿使其處于相對過屈體位并持續(xù)1 min。每日治療1次，連續(xù)治療12天。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①疼痛視覺模擬評分(VAS)：記錄患者治療前后VAS以評價疼痛情況，總分10分，評分越高說明疼痛越劇烈。②膝關(guān)節(jié)功能HSS評分：記錄患者治療前后HSS評分以評價膝關(guān)節(jié)功能情況，總分為100分，評分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。③軟組織表面壓力為200 g時的位移(L200)：采用天津明通世紀(jì)科技有限公司與中國中醫(yī)科學(xué)院生物力學(xué)實驗室共同研制生產(chǎn)的 M-tone軟組織張力儀及測試分析系統(tǒng)(MT-JZL-H型)測量健側(cè)及患側(cè)治療前后的L200。測量方法：膝關(guān)節(jié)屈曲 30°，選擇髕上2 cm處股直肌(股中間肌)、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、髕韌帶的中點以及腘橫紋下2 cm處腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭中點共6處為測量點，測量時將測試儀垂直置于皮膚表面，以1 mm/s的加速度施力，測出200 g壓力時測試儀所對應(yīng)的位移量，即L200。測量由1人完成，每個點測量3次，取平均值。L200與軟組織張力呈負(fù)相關(guān)，即位移越大表明軟組織張力越小、位移越小表明軟組織張力越大。

2 結(jié)果

2.1 31例患者治療前后VAS及HSS評分比較 31例患者治療前后VAS分別為(7.23±0.80)、(1.81±0.79)分，HSS評分分別為(57.48±5.04)、(77.10±5.61)分，治療前后比較P均<0.01。

2.2 31例患者健側(cè)及患側(cè)治療前后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織L200比較 31例患者患側(cè)治療后股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股外側(cè)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭L200均高于治療前(P均<0.01)，且與健側(cè)比較差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。31例患者患側(cè)治療前后髕韌帶L200均低于健側(cè)(P均<0.01)。見表1。

表1 31例患者健側(cè)及患側(cè)治療前后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織L200比較

注：與患側(cè)治療前比較，*P<0.01；與健側(cè)比較，#P<0.01。

3 討論

目前KOA的治療包括保守和手術(shù)治療兩種方式，保守治療包括中藥、過伸過屈牽拉手法、針刀等中醫(yī)治療手段及口服非甾體藥物、關(guān)節(jié)腔注射等，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等[11～14]，治療的主要目的是減輕疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能。KL分級Ⅱ級屬于KOA早期，關(guān)節(jié)間隙沒有改變，目前臨床對其干預(yù)方法相對較少。本研究均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病，采用患側(cè)與健側(cè)的對比研究的原因主要是避免身高、體質(zhì)量、年齡等因素對肌容量造成的影響，使結(jié)果產(chǎn)生誤差。本研究結(jié)果顯示，31例患者治療后VAS低于治療前、HSS評分高于治療前，說明過伸過屈牽拉手法治療可減輕早期KOA患者的疼痛，并改善其膝關(guān)節(jié)功能。

早期KOA患者的疼痛來源主要集中在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，軟組織張力改變可能會加快膝關(guān)節(jié)表面軟骨細(xì)胞退變。連志強等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肌肉、韌帶等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力學(xué)變化可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布不均勻而過分集中，進而引起骨質(zhì)增生和KOA的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療指南(2013 版)建議，癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)參與自我管理項目，包括力量訓(xùn)練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等，而這種訓(xùn)練主要是針對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織。肌張力是指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度，是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，目前軟組織張力的相關(guān)研究主要集中在頸部、腰部等[4]。顧非等[5]研究表明，腰椎間盤突出癥患者經(jīng)過伸過屈牽拉手法治療后患側(cè)軟組織張力位移較治療前顯著增加，提示過伸過屈牽拉手法具有改善腰椎間盤突出癥患者腰部軟組織張力的作用。趙雪圓等[6]通過新鈹針治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腰背疼痛，結(jié)果顯示患者治療后腰背部軟組織張力有所改善。肖京等[7]通過銀質(zhì)針和中藥熏蒸治療慢性腰痛，認(rèn)為軟組織張力可反映慢性腰痛患者的疼痛強度和腰部功能情況，有助于客觀評價慢性腰痛的治療效果。研究表明，針刀治療能顯著提高第3腰椎橫突局部軟組織500 g壓力下的位移和能量吸收比，降低局部軟組織張力，從而改善或減輕疼痛，且臨床療效優(yōu)于電針[8]。黃湧等[9]在過伸過屈牽拉手法與軟組織張力變化的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，過伸過屈牽拉手法治療過程中軟組織張力的改變并不是呈線性的，而是在類似進二退一的過程中逐漸下降的，表明過伸過屈牽拉手法能改善軟組織張力，且具有蓄積而持久的遠(yuǎn)期作用。于棟等[10]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)動態(tài)力學(xué)平衡失調(diào)后，在膝關(guān)節(jié)周圍會出現(xiàn)“高應(yīng)力點”，此時局部軟組織張力也必然會有所改變，通過松解局部軟組織的高應(yīng)力點，降低其異常增高的張力即可緩解局部疼痛。以上研究均表明，不論采取哪種治療方式，改善軟組織張力均有助于減輕疼痛、提高治療效果。本研究31例患者治療后患側(cè)股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股外側(cè)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭L200均高于治療前，且與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；說明過伸過屈牽拉手法治療KOA的機制可能與其降低股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股外側(cè)肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭軟組織張力有關(guān)。本研究31例患者患側(cè)治療前后髕韌帶L200均低于健側(cè)，可能是由于髕韌帶由股四頭肌腱性延續(xù)部分組成，患者由于疼痛膝關(guān)節(jié)活動受限導(dǎo)致肌肉力量下降進而影響髕韌帶的剛度，使健側(cè)髕韌帶較患側(cè)更加堅韌。由于髕韌帶屬于致密結(jié)締組織，質(zhì)地堅韌，不易受過伸過屈牽拉手法的影響，因此過伸過屈牽拉手法對于降低其張力的效果有限。

綜上所述，過伸過屈牽拉手法治療早期KOA效果確切，可減輕疼痛并提高膝關(guān)節(jié)功能；其機制可能與降低股內(nèi)側(cè)肌、股中間肌、股外側(cè)肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭軟組織張力有關(guān)。