減壓后長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術治療成人退變性脊柱側凸的效果比較

李 林，李 瑋，李同相

成人退變性脊柱側凸(degenerative scoliosis, DS)指患者成年后受椎間盤及其他組織退變影響引起的脊柱畸形，以胸腰部常見，典型癥狀為腰背痛，伴或不伴神經(jīng)源性跛行，甚至出現(xiàn)脊柱傾斜[1]。目前臨床治療成人DS以手術為主，主要目標為減輕疼痛、重構脊柱平衡、穩(wěn)定脊柱，常見術式有單純減壓術與減壓后內(nèi)固定融合術，后者又包括長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術，兩者各有優(yōu)劣[2-4]。關于長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術用于DS治療哪個更優(yōu)仍存在一定的爭議。本研究通過比較長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術對DS的治療效果，以期為臨床后路減壓后融合范圍選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2017年5月我院收治的92例DS患者作為研究對象。①納入標準：經(jīng)臨床影像學檢查確診為DS，影像學顯示Cobb角10°以上；年齡≥50歲；均選擇后路減壓椎弓根螺釘融合術；隨訪≥12個月；相關臨床資料完整。②排除標準：有手術禁忌證者；凝血異常者；合并腫瘤、重要臟器疾病者；伴脊柱結核、脊柱創(chuàng)傷、有脊柱畸形史。根據(jù)不同手術方案將患者分為A組50例與B組42例。其中A組男16例，女34例；年齡(61.24±9.15)歲；脊柱側凸病變部位：上端椎中T113例，T126例，L120例，L216例，L35例；下端椎中L39例，L429例，L512例。B組男12例，女30例，年齡(61.57±8.96)；脊柱側凸病變部位：上端椎中T112例，T125例，L117例，L213例，L35例；下端椎中L36例，L425例，L511例。兩組的性別、年齡和脊柱側凸病變部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 A組行后路減壓椎弓根螺釘長節(jié)段固定融合術，融合節(jié)段達到或超過脊柱側凸的上下端椎；B組則行后路減壓椎弓根螺釘短節(jié)段固定融合術，融合節(jié)段限于脊柱側凸的上下端椎以內(nèi)。兩組均給予全身麻醉，取俯臥位，選擇后入路方式，后正中切開后暴露小關節(jié)突、上下椎端。A組在上下終椎置入4枚椎弓根螺釘(各2枚)，同時于頂椎置入螺釘。B組先減壓，將8枚椎弓根螺釘置入最上和最下節(jié)段椎體(各4枚)。將部分節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶咬除，神經(jīng)根處理；相應間隙椎間盤組織、上下終板處理，椎間隙撐開，對咬除的棘突、椎板適當修剪，制作碎骨以行椎間融合。置入預先處理的金屬棒(以側凸形狀為依據(jù))，加壓對正改善側凸畸形，必要時兩棒之間安裝橫向連接棒。透視觀察固定滿意后對傷口沖洗，留置引流管；術后均預防感染用藥3～7 d。

1.3觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、融合節(jié)段、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪至2018年5月，隨訪時間12～40個月，平均22個月。測定記錄兩組患者術前、末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)及影像學指標，其中影像學指標通過脊柱正側位X線片測量，包括側凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡。

2 結果

2.1手術情況比較 A組的手術時間和住院時間長于B組，術中出血量和融合節(jié)段多于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組退變性脊柱側凸患者手術相關指標比較

注：A組行長節(jié)段固定融合術，B組行短節(jié)段固定融合術；與B組比較，aP<0.05

2.2并發(fā)癥情況比較 兩組術后各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組退變性脊柱側凸患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

注：A組行長節(jié)段固定融合術，B組行短節(jié)段固定融合術

2.3VAS和ODI評分比較 與術前比較，兩組末次隨訪時VAS和ODI評分均明顯下降(P<0.05)。末次隨訪時，A組VAS評分顯著高于B組，ODI評分顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

2.4影像學指標比較 與術前比較，兩組末次隨訪時側凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡均明顯下降(P<0.05)。A組術前和末次隨訪時的側凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡差值均顯著大于B組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組退變性脊柱側凸患者不同時間點VAS和ODI評分比較分)

注：A組行長節(jié)段固定融合術，B組行短節(jié)段固定融合術；VAS為疼痛視覺模擬評分，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)；與術前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

表4 兩組退變性脊柱側凸患者不同時間點影像學指標比較

注：A組行長節(jié)段固定融合術，B組行短節(jié)段固定融合術；與術前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，成人DS的發(fā)病年齡趨于偏大。有報道稱，我國漢族人群成人DS發(fā)病率為13.3%，>50歲患者發(fā)病率超過60%[5-7]。由于DS患者年齡、體質、手術需求等的影響，選擇何種術式治療一直是臨床研究的重點。有研究表明，腰椎側凸患者行減壓后固定融合術相比單純減壓術的5年再發(fā)狹窄率明顯降低[8]。且臨床實踐發(fā)現(xiàn)后路減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合術治療DS效果令人滿意。

固定融合術主要包括長節(jié)段與短節(jié)段固定融合術兩種，前者即融合節(jié)段達到或超過病變椎體上下端椎，后者即融合節(jié)段比病變椎體上下端椎短。減壓后長節(jié)段固定融合術融合的椎體節(jié)段多，更有利于脊柱三維矯正及維持脊柱穩(wěn)定，進而更好的恢復DS患者脊柱功能[9-11]。但有研究指出，長節(jié)段固定融合術治療發(fā)生鄰近節(jié)段退變等系列并發(fā)癥的風險大[12]。Silva和Lenke[13]研究指出，對脊柱側凸Cobb角<30°、椎體前方無矢狀面失衡的DS患者來說，主張優(yōu)先選擇短節(jié)段固定融合術；對頂椎明顯旋轉、椎體側方移位>2 mm的DS患者來說，優(yōu)先選擇長節(jié)段固定融合術，能夠發(fā)揮解除神經(jīng)癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性的作用。本研究結果顯示，A組較B組的手術時間和住院時間長、術中出血量多，與相關報道結果基本一致[14]。這可能與長節(jié)段固定融合術的融合節(jié)段多、操作復雜、融合范圍大等有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組較B組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、術后斷釘或斷棒、假關節(jié)形成等并發(fā)癥多，但兩組比較無顯著差異。與周立和楊紅林[15]的研究結果不符，該研究發(fā)現(xiàn)長節(jié)段治療DS并發(fā)癥總發(fā)生率比短節(jié)段高，出現(xiàn)上述差異可能與本研究樣本量少相關。何守玉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，相比長節(jié)段融合內(nèi)固定，短節(jié)段融合內(nèi)固定易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。而本研究結果顯示，B組術后出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段病變2例，這可能與患者年齡大、易出現(xiàn)骨質疏松性椎體壓縮改變有關。長節(jié)段固定融合術雖然無鄰近節(jié)段病變發(fā)生，但其遠端鄰近節(jié)段病變發(fā)生3例，表現(xiàn)為椎間隙狹窄、椎間盤塌陷等。

本研究結果顯示，B組末次隨訪時腰背疼痛VAS評分比A組低，這可能與短節(jié)段固定融合術的手術時間短、創(chuàng)傷更小相關。但長節(jié)段固定融合術在改善患者脊柱功能方面有明顯優(yōu)勢。馬超等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對中老年DS患者而言，長節(jié)段固定融合術在末次隨訪時Cobb角比短節(jié)段固定融合術顯著減小。王華磊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，長節(jié)段固定融合術在末次隨訪時側凸Cobb角矯正率比短節(jié)段固定融合術明顯增大。陸海濤等[18]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，長節(jié)段固定融合術在糾正DS患者脊柱畸形方面具有明顯優(yōu)勢。本研究結果顯示，兩組術后末次隨訪時側凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡比術前均明顯減小，提示長節(jié)段或短節(jié)段固定融合術均能有效糾正脊柱畸形。由于兩組術前Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡存在明顯差異，為此本研究對兩組術前和末次隨訪時上述指標的差值進行比較，結果提示A組在糾正Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡方面具有明顯優(yōu)勢。由于在臨床上受患者年齡、基礎疾病等影響，建議根據(jù)患者具體情況選擇合適術式。

綜上所述，短節(jié)段固定融合術治療成人DS具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短的特點，長節(jié)段固定融合術在改善側凸畸形、脊柱功能方面具有明顯優(yōu)勢。