國外慢性病防控能力評估指標(biāo)體系研究*

——王 苗 霍俊峰 任澤萍 李 金 孔軍輝*

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)包括心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病、關(guān)節(jié)炎等，已經(jīng)成為全球疾病死亡的主因(占70%以上)，而且80%慢性病死亡發(fā)生在中低收入國家[1-2]。由于慢性病病程較長，遷延不愈，給各國帶來沉重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2015年9月，WHO在聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展峰會(huì)上提出到2030年慢性病死亡率降低1/3的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需了解各國慢性病防控能力基本情況，找出優(yōu)劣勢，提高各國慢性病防控應(yīng)對能力。

自2000年伊始，WHO對其成員國先后進(jìn)行了5次慢性病防控能力調(diào)查，形成了一套切實(shí)可行的評估體系。隨后，美國慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心就中低收入國家現(xiàn)狀提出了新的評價(jià)體系。同時(shí)，一些學(xué)者還針對慢性病防控計(jì)劃實(shí)施能力進(jìn)行了系統(tǒng)性評價(jià)。但是，由于各國經(jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、疾病負(fù)擔(dān)、疾病死因等存在較大差異，建立適合各國國情的評估框架勢在必行。本研究總結(jié)和對比了國外慢性病防控能力評估指標(biāo)體系，以期為建立適合我國國情的慢性病評估指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。

1 慢性病防控能力評估

1.1 WHO 慢性病防控能力評估體系

1.1.1 發(fā)展進(jìn)程 2000年，WHO首次調(diào)查慢性病防控能力分為問卷調(diào)查和定性訪談兩部分。問卷的發(fā)放范圍涵蓋194個(gè)成員國，問卷內(nèi)容共分為11部分，指標(biāo)體系包括健康指標(biāo)、政策和實(shí)施計(jì)劃、立法、信息系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)、防控體系和資金來源、國家指南、服務(wù)的可獲得性、人力資源、非政府組織的角色、監(jiān)測和評價(jià)能力、藥物的可獲得性等[3]。定性訪談采用結(jié)構(gòu)和半結(jié)構(gòu)相結(jié)合的方式，范圍涵蓋5大洲30個(gè)中低收入國家。

圖1 中低收入國家慢性病防控能力評估工具評估流程

2005年，開展的第2次慢性病防控能力評估，定量調(diào)查覆蓋了除西太平洋地區(qū)外的所有成員國。問卷內(nèi)容共分為9大部分，包括國家組織機(jī)構(gòu)、立法、國家政策和實(shí)施計(jì)劃、國家衛(wèi)生目標(biāo)、健康監(jiān)測體系、社區(qū)慢性病防控計(jì)劃、國家行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施、國家指南和經(jīng)費(fèi)支持等[4]。定性訪談是在東地中海和歐洲以外的國家中選擇26個(gè)作為調(diào)查對象，采用半結(jié)構(gòu)式訪談方式[4]。

2009年，WHO更新了國家慢性病防控能力評估框架，主要包括5大部分，以問卷調(diào)查為主[5]。 在2013年和2015年調(diào)查中，均對能力評估框架進(jìn)行了調(diào)整[6-7]。2015年采用網(wǎng)絡(luò)問卷，內(nèi)容包括公共衛(wèi)生體系建設(shè)、國家政策、健康信息系統(tǒng)和監(jiān)測、醫(yī)療衛(wèi)生體系等4部分。在2015年調(diào)查中，WHO要求各成員國提供慢性病防控方面的支持性信息，以確定其成就及優(yōu)劣勢[7]。

1.1.2 評估流程及方法 2000年—2015年，WHO不斷更新評估體系框架，調(diào)查方法也不斷完善。問卷編制過程經(jīng)過了嚴(yán)密的專家咨詢、國家調(diào)查和內(nèi)容評價(jià)，并多次在WHO世界技術(shù)大會(huì)上進(jìn)行討論，最終使194個(gè)WHO成員國的衛(wèi)生部或其他慢性病主管部門在WHO網(wǎng)站上完成網(wǎng)絡(luò)問卷填寫。WHO在調(diào)查年度的第二季度將網(wǎng)絡(luò)權(quán)限開放給各成員國，并要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成所有調(diào)查問卷并提交。為提高問卷質(zhì)量，各成員國成立專家團(tuán)隊(duì)，對問卷中提及的問題進(jìn)行詳細(xì)解釋和評價(jià)。為確保信息的可靠性和完整性，各成員國還需提交相關(guān)支持性文件。

各成員國提交調(diào)查問卷后，WHO秘書處對問卷的完整性、可靠性及支持性文件進(jìn)行多輪篩選和評估。當(dāng)問卷結(jié)果與支持性文件有差別時(shí)，要求成員國進(jìn)行信息確認(rèn)；若缺少支持性文件或問卷選項(xiàng)缺失時(shí)，要求成員國進(jìn)行信息補(bǔ)充。經(jīng)過WHO秘書處與各成員國的多次溝通，問卷完成率達(dá)到90%以上。

1.1.3 結(jié)果評價(jià) 2015年全球調(diào)查結(jié)果指出了當(dāng)前全球慢性病防控面臨的挑戰(zhàn)：缺乏關(guān)鍵資源，多部門合作薄弱，政策制定和實(shí)施差別較大，缺乏規(guī)范的人群監(jiān)測體系，慢性病治療和管理服務(wù)不足，監(jiān)測計(jì)劃目標(biāo)不明確?？傮w而言，高收入與低收入國家之間能力差異顯著，尤其是低收入國家能力極度薄弱，政策制定缺失，衛(wèi)生服務(wù)水平偏低。

1.2 中低收入國家慢性病防控能力評估體系

WHO于2012年提出了慢性病防控全球行動(dòng)計(jì)劃(2012 Global Action Plan)，措施之一就是要加強(qiáng)國家慢性病防控能力建設(shè)，重點(diǎn)支持中低收入國家。由于中低收入國家現(xiàn)況存在較大異質(zhì)性，且慢性病負(fù)擔(dān)差別較大，各國面臨挑戰(zhàn)不相同，因此中低收入國家需對財(cái)政、基礎(chǔ)設(shè)施、人力、組織機(jī)構(gòu)等進(jìn)行深入調(diào)查。為此，美國慢性病預(yù)防和健康促進(jìn)中心在2015年提出了新的慢性病防控能力評估工具(NCD tool)，并在莫桑比克、哥倫比亞和多米尼加共和國進(jìn)行了調(diào)查[8]。

該評估工具共包括6大部分：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息和慢性病疾病負(fù)擔(dān)，國家衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)和基本醫(yī)療服務(wù)，勞動(dòng)力能力建設(shè)，監(jiān)測和健康信息，國家計(jì)劃、政策和項(xiàng)目實(shí)施管理，合作等。評價(jià)流程由兩部分構(gòu)成，需要多人、多機(jī)構(gòu)共同參與。第一部分為內(nèi)部預(yù)評估，包括數(shù)據(jù)回顧與收集以及相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病工作聯(lián)系人的確認(rèn)，該部分是在現(xiàn)場調(diào)查前幾周完成，旨在使調(diào)查點(diǎn)工作人員熟知評估內(nèi)容，并對現(xiàn)場評估工作做出妥善安排。第二部分為國內(nèi)現(xiàn)場評估，包括情況匯報(bào)、技術(shù)組面談會(huì)議、面對面訪談、監(jiān)測數(shù)據(jù)和監(jiān)測報(bào)告的客觀評價(jià)及隨訪。具體流程見圖1。

1.3 兩種評估體系對比分析

WHO 慢性病防控能力評估系與中低收入國家慢性病防控能力評估體系對比情況見表1。兩種評估體系均涵蓋了國家衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、慢性病政策和計(jì)劃管理情況、慢性病監(jiān)測和調(diào)查信息等3個(gè)領(lǐng)域，每一領(lǐng)域內(nèi)的調(diào)查指標(biāo)大致相同，指標(biāo)也具有較好效度。

不同之處在于WHO 評估體系更加重視醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)慢性病檢測、治療、康復(fù)能力，全面調(diào)查各國慢性病診療指南制定情況、慢性病早發(fā)現(xiàn)早治療能力、慢性病檢測設(shè)備的可及性、診療藥物可及性、腫瘤監(jiān)測情況以及相關(guān)疫苗計(jì)劃等。而中低收入國家慢性病防控能力評估體系更加注重慢性病疾病負(fù)擔(dān)、慢性病防控人力能力建設(shè)以及與合作機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀。

表1 中低收入國家慢性病防控能力評估體系與WHO評估體系對比

通過對比發(fā)現(xiàn)，WHO 評估體系具有普遍性，尤其適用于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更為完善和先進(jìn)的中高收入國家，在評價(jià)慢性病預(yù)防監(jiān)測能力的同時(shí)，也看重慢性病治療康復(fù)等醫(yī)療水平。NCD tool設(shè)計(jì)初衷是評估中低收入國家的慢性病防控能力，但限于收入狀況和醫(yī)療水平，故綜合了所調(diào)查國家的疾病嚴(yán)重程度、負(fù)擔(dān)能力以及尋求合作的能力。

2 慢性病防控計(jì)劃實(shí)施能力評估

通過選擇并建立符合本國國情的慢性病防控能力評估體系，同時(shí)制訂和落實(shí)防控計(jì)劃。為確保全國和各地區(qū)慢性病防控計(jì)劃的有效發(fā)展和實(shí)施，美國慢性病協(xié)會(huì)2008年啟動(dòng)了全國技術(shù)支撐和評估計(jì)劃(State Technical Assistance and Review Program，簡稱STAR)[9]。STAR評估并不注重防控計(jì)劃各項(xiàng)內(nèi)容的評估，而是著眼于防控計(jì)劃整體性的評價(jià)以及防控計(jì)劃實(shí)施人員的經(jīng)驗(yàn)和能力的評定。STAR實(shí)施過程由自評和現(xiàn)場專家評議兩部分組成，現(xiàn)場專家評議由經(jīng)驗(yàn)豐富的慢性病防控小組進(jìn)行為期4天的現(xiàn)場訪問，通過面對面訪談的方式對國家或地區(qū)慢性病防控計(jì)劃開展能力進(jìn)行評估。根據(jù)現(xiàn)場評估結(jié)果，就慢性病防控計(jì)劃現(xiàn)狀、績效及改進(jìn)建議等形成最終報(bào)告。

防控計(jì)劃整體評價(jià)采用美國慢性病防控綜合方案框架。見表2。

防控計(jì)劃實(shí)施人員經(jīng)驗(yàn)和能力評定采用慢性病實(shí)施能力評價(jià)框架(The Competencies for Chronic Disease Practice)，包括創(chuàng)建支持力、設(shè)計(jì)能力、政策影響力、領(lǐng)導(dǎo)力、人員管理能力、資源管理能力和公共衛(wèi)生科學(xué)利用能力。此部分的評價(jià)并不是期望每名慢性病防控人員具備全部技能，而是明確各人員未來發(fā)展方向，以此來增強(qiáng)慢性病防控計(jì)劃的實(shí)施效果。

STAR評價(jià)具有突出優(yōu)勢。首先，通過自評，各地區(qū)能夠?qū)β圆》揽刭Y源、優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇、發(fā)展和障礙有全面了解，對今后發(fā)展方向有基本性定位。其次，通過實(shí)地現(xiàn)場評審，專家小組能夠從外部視角給予客觀性發(fā)展建議，也能夠就優(yōu)秀實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和方法、政策同其他地區(qū)開展經(jīng)驗(yàn)交流。

3 結(jié)語

WHO和部分國家、地區(qū)在慢性病防控能力評估體系上做出了諸多嘗試，形成了各具特色和優(yōu)勢的防控能力評估框架?？傮w而言，評估都以國家為對象，評估內(nèi)容較宏觀，若應(yīng)用到某一地區(qū)或機(jī)構(gòu)，還需進(jìn)一步探索和實(shí)踐研究。

自2009年伊始，我國也開展了全國疾控系統(tǒng)慢性病防控基本情況調(diào)查，但是調(diào)查范圍和內(nèi)容較局限，尚未形成獨(dú)有的評價(jià)指標(biāo)框架。國內(nèi)關(guān)于慢性病防控能力的文獻(xiàn)報(bào)道最早見于2011年，但基本都是現(xiàn)狀分析，沒有統(tǒng)一的指標(biāo)和體系，難以進(jìn)行橫縱向?qū)Ρ?，無法確定下一步工作重點(diǎn)[10-12]。由于我國各省市經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不一、醫(yī)療衛(wèi)生狀況相差較大。若深入開展全國范圍內(nèi)的評估，需在借鑒WHO 評估體系以及中低收入國家評估體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合全國慢性病發(fā)病、死亡特點(diǎn)以及國家防控策略和行動(dòng)方案，制定出切實(shí)可行的防控評估指標(biāo)和體系框架,便于更好地進(jìn)行橫縱向?qū)Ρ确治觥Ｈ魡我皇》蓍_展慢性病防控能力評估，可視經(jīng)濟(jì)水平參考WHO 評價(jià)體系或中低收入國家評估體系。

表2 慢性病防控綜合方案框架