縮短腰椎間盤后路鏡術(shù)后平均住院日

—— 李 晶 連淑萍 陳俊凱 趙樹軍 徐本惠 劉 婷 矯俊峰 寇 冠

曹佰順3 陸蘊松3 梁立紅3 郭 林3 王 雪3 王 永3

1 主題選定

圈員采用權(quán)重評價法對主題評價維度進(jìn)行評價，得到領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、圈能力權(quán)重分別為28%、32%、27%、23%。

結(jié)合各維度權(quán)重，以評價法對4個備選主題進(jìn)行5-3-1評分，共11人參與，排名第1的“縮短腰椎間盤后路鏡術(shù)后平均住院日”為本期活動主題。

名詞定義：腰椎間盤后路鏡術(shù)(Microendoscopic Discectomy，MED)即微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)[1]。

衡量指標(biāo)：術(shù)后平均住院日是指患者自手術(shù)當(dāng)日開始，至術(shù)后康復(fù)出院所需時間。

選題背景：據(jù)統(tǒng)計，我國腰椎病患者已突破2億人，腰椎間盤突出癥患者占全國總?cè)藬?shù)的15.2%[2]。目前，腰椎間盤突出癥主要外科治療方式有開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。其中，脊椎微創(chuàng)手術(shù)具有傷口小、出血少、病程短、安全可靠等優(yōu)點[3]，是目前微創(chuàng)脊椎手術(shù)常用方式之一。脊椎微創(chuàng)手術(shù)有多種，其中之一即微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(MED)，它可以有效減緩術(shù)后切口疼痛，縮短住院天數(shù)，減少住院費用,提高患方滿意度[4-5]。長春骨傷醫(yī)院自2005年開展MED以來，已成功開展10 000余例MED手術(shù)，截止 2016年10月，所有行MED患者平均術(shù)后住院日為9天。有文獻(xiàn)稱，國內(nèi)MED術(shù)后平均住院天數(shù)為8.3天[6]，國外MED術(shù)后平均住院天數(shù)低至5天[7]。由此可見，該院MED術(shù)后平均住院天數(shù)有較大改進(jìn)空間。

圖1 MED術(shù)后照護流程

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 MED術(shù)后照護流程(圖1)分析

3.2 數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析

全體圈員采用腦力激蕩法，結(jié)合流程改善重點，列出各項可能造成MED術(shù)后平均住院日延長的不良因素，并對其進(jìn)行定義，包括醫(yī)生術(shù)后評估不全面；護士術(shù)后未測量生命體征；護士未評估術(shù)后切口引流情況；護士未評估術(shù)后不適癥狀；醫(yī)生囑術(shù)后臥床7天；康復(fù)師術(shù)后未介入；醫(yī)護未指導(dǎo)；患者不配合；未進(jìn)行術(shù)后宣教指導(dǎo)；手術(shù)不順利；患者要求拆線后出院等。查檢時，遇到缺陷項目中未列出的項目，將實際發(fā)生的項目名稱記錄在其他情況欄；若出現(xiàn)多個缺失項目同時發(fā)生，則同時在相應(yīng)項目欄內(nèi)登記。

2016年12月2日-14日8:30—16:30，圈員依據(jù)查檢表，在脊柱中心通過詢問主治醫(yī)生及病歷查閱方式普查行MED患者46例。通過數(shù)據(jù)匯總得出，MED術(shù)后平均住院日約為9天。以缺失項發(fā)生頻數(shù)高低排序，造成MED術(shù)后平均住院日延長的原因依次為：醫(yī)生囑術(shù)后臥床7天，功能鍛煉不足，患者要求拆線后出院，手術(shù)不順利，護士術(shù)后評估不到位，醫(yī)生術(shù)后評估不全面，未進(jìn)行術(shù)后宣教指導(dǎo)。依據(jù)80/20法則，改善前兩項累計百分比達(dá)81.43%的問題，分別為：醫(yī)生囑臥床7天和功能鍛煉不足。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測算，本期圈能力為71.27%。根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力=9-9×81.43%×71.27%=3.77。但經(jīng)文獻(xiàn)查證，MED術(shù)后平均住院日受多種因素影響，最佳改善天數(shù)為兩天，故決定將目標(biāo)值設(shè)定為：2017年6月30日之前將MED術(shù)后平均住院日由9天縮短為7天。

5 解析

5.1 針對醫(yī)生囑臥床7天

5.1.1 原因分析(圖2)

5.1.2 要因分析 列出每張卡片的箭頭出、進(jìn)連續(xù)數(shù)，找出關(guān)鍵中間因素和末端因素絕對值≥2的卡片，選出5項要因：對自己手術(shù)無信心，未嚴(yán)格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)，無專家指導(dǎo)，未規(guī)范作業(yè)流程，相關(guān)知識培訓(xùn)少。

5.1.3 真因驗證 對5條要因一一進(jìn)行定義，制作查檢表，根據(jù)“三現(xiàn)”原則赴現(xiàn)場查證，依據(jù)80/20法則，認(rèn)為造成醫(yī)生囑臥床7天的真因為：未嚴(yán)格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)，未規(guī)范作業(yè)流程，無專家指導(dǎo)，對自己手術(shù)無信心。

5.2 針對功能鍛煉不足

5.2.1 原因分析(圖3)

5.2.2 要因分析 圈員按重要5分、一般3分、不重要1分進(jìn)行評分，共11人參與，根據(jù)80/20法則，選出7個要因：患者害怕疼痛，患者營養(yǎng)攝入不足，康復(fù)師未介入，護士知識缺乏，護士未執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)，缺乏功能鍛煉輔助工具，缺乏團隊資源。

5.2.3 真因驗證 對7條要因一一進(jìn)行定義，制作查檢表，根據(jù)“三現(xiàn)”原則赴現(xiàn)場查證，依據(jù)80/20法則，認(rèn)為造成功能鍛煉不足的真因有：康復(fù)師未介入，患者害怕疼痛，患者營養(yǎng)攝入不足，缺乏團隊資源，缺乏功能鍛煉輔助工具。

6 對策擬定

針對真因，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，圈員通過召開頭腦風(fēng)暴會議廣泛擬定對策，見表1。結(jié)合表1，將相同或相近對策進(jìn)行整合，共形成5大對策群組：(1)改良傳統(tǒng)術(shù)式，組織循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與考核；(2)制定康復(fù)計劃，制作功能鍛煉抬腿架；(3)建立心理疏導(dǎo)團隊，落實評估；(4)合理調(diào)配膳食；(5)建立跨團隊整合照護管理小組。

圖2 醫(yī)生囑臥床7天原因分析

圖3 功能鍛煉不足原因分析

7 對策實施與檢討

對策一：改良傳統(tǒng)術(shù)式，組織循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與考核

改善前：后路鏡手術(shù)流程對術(shù)后患者住院天數(shù)未明確，加之專家指導(dǎo)少，醫(yī)師不了解循征醫(yī)學(xué)知識，憑借工作經(jīng)驗告知術(shù)后患者臥床7天方可下床活動。

對策實施：邀請外院專家來院指導(dǎo)教學(xué)，并培訓(xùn)循征醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，培訓(xùn)后考核。同時，將原有腰椎間盤后路鏡下突出髓核摘除術(shù)改良為腰椎間盤后路鏡下突出髓核摘除、纖維環(huán)縫合術(shù)，此項技術(shù)能有效減少復(fù)發(fā)率。

效果確認(rèn)：患者住院天數(shù)由9天縮短至8天，醫(yī)生囑臥床7天由42.86%降低至21.74%。

對策二：制定康復(fù)計劃，制作功能鍛煉抬腿架

改善前：(1)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)工作由護士進(jìn)行，康復(fù)師未介入；(2)患者進(jìn)行功能鍛煉時，需做直腿抬高動作，因無輔助工具，造成患者功能鍛煉不足。

對策實施：康復(fù)師術(shù)前訪視患者，制定康復(fù)計劃并記錄于追蹤表，患者手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第1天使用動靜脈足泵，第2天給予協(xié)助主動或被動鍛煉；制作腰椎康復(fù)訓(xùn)練手冊，發(fā)放給出院患者使用；制作輔助工具，協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；制作白鋼材質(zhì)抬腿架，臨床使用時發(fā)現(xiàn)易傾倒、不穩(wěn)固且易劃傷皮膚，后改良為木質(zhì)抬腿架，托舉下肢穩(wěn)固，操作安全、便捷。

效果確認(rèn)：患者功能鍛煉不足由58.7%降低至43.47%。

對策三：建立心理疏導(dǎo)團隊，落實評估

改善前：患者因恐懼、焦慮等，擔(dān)心活動后切口疼痛及加重出血，不愿進(jìn)行功能鍛煉。

對策實施：由心理師進(jìn)行心理疏導(dǎo)員培訓(xùn)并考核，成績優(yōu)異者頒發(fā)證書。由心理疏導(dǎo)員對患者進(jìn)行問卷評估并記錄，針對焦慮患者制作“手術(shù)流程早知道”，針對效果差的患者由專家親自指導(dǎo)。護士依據(jù)疼痛量表進(jìn)行評分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

效果確認(rèn)：患者功能鍛煉不足由43.47%降低至26.09%。

對策四：合理調(diào)配膳食

改善前：術(shù)后患者飲食指導(dǎo)由護士進(jìn)行口頭宣教，未得到營養(yǎng)師指導(dǎo)，無營養(yǎng)宣教手冊；患者手術(shù)后臥床，害怕排便困難，控制飲食量。

對策實施：與營養(yǎng)師討論制作宣教手冊及脊柱中心營養(yǎng)風(fēng)險篩查表，術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)套餐并更新至電子平臺，供患者選用。針對術(shù)后擔(dān)心床上排便、故意限制飲食量患者，將固體食物改為液體醫(yī)學(xué)膳食配方，投入臨床使用，效果良好。

效果確認(rèn)：患者功能鍛煉不足由26.09%降低至23.91%，住院天數(shù)由8天縮短至7天。

對策五：建立跨團隊整合照護管理小組

改善前：由護士進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，康復(fù)師未介入；患者心理安慰由護士進(jìn)行，無專業(yè)心理師；部分患者限制飲食量，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。

表1 對策擬定

注：全體圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、效益性對擬定對策進(jìn)行評分，總分165分，依據(jù)80/20法則，132分以上為可行對策。

對策實施：由醫(yī)師、護師、康復(fù)師、心理師、營養(yǎng)師組合成跨團隊整合照護管理小組，執(zhí)行秘書現(xiàn)場督查，對存在問題由負(fù)責(zé)人填寫持續(xù)改進(jìn)表并落實整改。

效果確認(rèn)：患者住院天數(shù)為7天，功能鍛煉不足由23.91%降低至19.57%.

8 效果確認(rèn)

2017年6月17日-30日的8:30-16:30，圈員依據(jù)查檢表，在脊柱中心通過現(xiàn)場查看、詢問主治醫(yī)師及病歷查閱方式普查行MED患者46例。通過數(shù)據(jù)匯總得出，MED術(shù)后平均住院天數(shù)為7天，目標(biāo)達(dá)成率為100%，進(jìn)步率為22.22%。

比較得知，“醫(yī)生囑臥床7天”“功能鍛煉不足”均得到了有效改善，尤其是“醫(yī)生囑臥床7天”受改良傳統(tǒng)術(shù)式和培訓(xùn)醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)知識等對策影響，已不在改善重點范圍內(nèi)。

改善后MED術(shù)后照護流程見圖4。

與此同時，圈員在品管手法運用、和諧程度、凝聚力、愉悅感、溝通配合能力、責(zé)任感、積極性、解決問題能力等方面均有明顯提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

1個有效對策被列入標(biāo)準(zhǔn)化，即腰椎間盤后路鏡圍手術(shù)期照護流程作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書。針對作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書進(jìn)行人員教育訓(xùn)練,參與率達(dá)100%，知曉率達(dá)100%。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動主題：提高術(shù)后臥床患者功能鍛煉依從性。

表2 活動檢討與改進(jìn)

圖4 改善后MED術(shù)后照護流程