血液腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的原因分析

徐詠梅 胡 桑 程 鳳

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是臨床常用的深靜脈置管技術，該技術的廣泛應用為腫瘤化療患者提供了一條安全簡便的輸液途徑[1]。但PICC的應用常引起相關性靜脈血栓等并發(fā)癥，如處理不當，可能引起肺栓塞，甚至危及患者生命[2]。PICC相關靜脈血栓的發(fā)生是多因素作用的結果，與穿刺技術、導管、患者身體素質相關[3]。為進一步探討PICC相關靜脈血栓發(fā)生原因，本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院收治的35例血液腫瘤患者(均行PICC置管)的臨床資料，通過單因素與logistic回歸，分析PICC相關靜脈血栓產生的危險因素，以期為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2017年7月在安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院血液內科行PICC置管的35例惡性血液病患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18周歲；②骨髓細胞學確診為惡性血液病患者；③接受PICC置入術者；④無其他系統(tǒng)嚴重疾病者。排除標準：①臨床資料不全者；②外院置入PICC的血液病患者；③病情危重放棄繼續(xù)治療的置管患者；④疑似導管相關性血栓患者。按置管有無發(fā)生血栓分為血栓形成組5例及未發(fā)生血栓組30例。血栓形成組中，女性5例,平均年齡(43.40±20.55)歲，平均住院天數(31.80±9.01)d，體質指數(23.51±5.51)kg/m2。急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)3例，急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)1例，ALL合并糖尿病者1例。其中有1例高?；颊撸簩Ч?血管比值為67%。未發(fā)生血栓組中，男性15例，女性15例；平均年齡(44.60±15.28)歲，平均住院天數(26.00±11.88)d，體質指數(21.16±2.48)kg/m2；AML 17例，ALL 4例，淋巴瘤6例，多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)2例，骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)1例。

1.2 方法 比較血栓發(fā)生組和未發(fā)生組患者置管時間和PICC置管前1周內患者實驗室指標的差異，采用logistic回歸分析法分析影響PICC導管相關血栓形成的危險因素。

1.2.1 PICC置入方法 患者取平臥位，預測置入長度,建立最大無菌化區(qū)域,采用改良賽丁格穿刺技術[4]。所選病例均是盲穿，應用20G穿刺針穿刺置入導絲，2%利多卡因0.1 mL于穿刺點處局麻后擴皮，通過導絲置入帶擴皮器的撕裂性插管鞘，撤出導絲和擴皮器，保留插管鞘，再置入導管，到達測量長度時，剝離插管鞘，妥善固定包扎。術后行X線透視或攝片確定導管尖端位置，導管尖斷位置不理想時，嚴格無菌條件下予以調整后重新定位，保證導管尖端X線定位于T5～T7右緣，然后撤去導管內導絲，修剪長度，連接無針輸液接頭，妥善固定，交代注意事項并做好記錄。

1.2.2 PICC置管后的維護 置管后24小時內用彈力繃帶包扎或紗布卷點狀按壓，注意保暖，適度屈伸活動，勿提重物，置管后一周內熱敷置管側上臂30 min，2次/天。PICC導管輸液時先生理鹽水(0.9%NS)沖洗導管，然后輸入各種藥液，每次輸液結束后再次NS沖管(輸入脂肪乳、血制品及化療藥物等特殊藥液后及時NS沖管)，最后給予0.9%NS或10 mL肝素鹽水(10 μ/mL)脈沖正壓封管。每周維護1次，更換無針接頭、貼膜及導管固定裝置。

1.2.3 PICC置管后上肢血栓形成的診斷標準 患者穿刺側上臂出現紅、腫、痛癥狀，臂圍較穿刺前有增加，且經血管彩超證實有靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 比較兩組患者置管時間和PICC置管前1周內患者實驗室指標：血清總膽固醇(total cholesterol TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、凝血酶原時間(prothrombin time-second, PT-SEC)、凝血酶原時間國際標準化比值(prothrombin time-International standardization ratio, PT-INR)、部分活化凝血酶時間(partial activated thrombin time, ATPP)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、凝血酶時間(thrombin time, TT)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及實驗室指標比較 本組35例患者血栓形成發(fā)生率14.28%(5/30)。血栓形成組女性比例、止血藥物使用率及穿刺血管為頭靜脈比例均高于未發(fā)生血栓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組置管時間、止血藥物使用天數、TC、HDL、LDL、PT-SEC、PT-INR、ATPP、FIB及TT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 影響PICC置管患者血栓形成的logistic分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的性別(男=0，女=1)、止血藥物使用(無=0，有=1)和穿刺血管(貴要靜脈=0，肘正中靜脈=1，頭靜脈=2)作為自變量，采用條件參數估計似然比檢驗進行變量篩選。將是否出現血栓作為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，止血藥物使用和穿刺血管是影響PICC置管患者血栓形成的危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者一般資料及實驗室指標比較

續(xù)表1

注：TC為血清總膽固醇，HDL為高密度脂蛋白，LDL為低密度脂蛋白，PT-SEC為凝血酶原時間，PT-INR為凝血酶原時間國際標準化比值，ATPP為部分活化凝血酶時間，FIB為纖維蛋白原，TT為凝血酶時間

表2 影響PICC置管患者血栓形成的危險因素分析

3 討論

3.1 PICC置管后靜脈血栓形成率較高 本組PICC并發(fā)相關靜脈血栓發(fā)生率為14.28%(5/35)，與報道[5-6]相一致。發(fā)生原因可能為：①患者自身存在高危因素，因治療所需，仍堅持置管。有研究[7]表明，導管/血管比值>45%，相關血栓發(fā)生風險增加13倍。本研究中1例白血病患者導管/血管比值為67%，但該患者拒絕置入輸液港，考慮治療需要仍堅持行PICC；②患者依從性不強，醫(yī)護監(jiān)督不夠；③采用改良賽丁格技術盲穿，置管部位多位于肘關節(jié)下，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于肘上部位置管[8]。

3.2 影響PICC置管患者血栓形成的危險因素分析 本組資料經多因素logistic分析結果顯示，血管選擇是PICC相關靜脈血栓產生的危險因素。這與王紅蓮等[9]的研究相一致。可能與血管粗細及血管分支或交匯處有血管瓣有關，如頭靜脈是屬手和前臂橈側掌面和背面的淺靜脈血液，管徑靠近肢體側較細，且在匯入腋靜脈處常有靜脈瓣，對血流方向造成影響，因而易產生血栓。本研究顯示，止血藥物使用是PICC相關靜脈血栓產生的危險因素，此與余永強等[10]的結果較一致?？赡芘c止血藥物的使用，使患者血液凝滯的風險增加有關。

3.3 PICC并發(fā)靜脈血栓的處理 一旦并發(fā)靜脈血栓，醫(yī)護應共同關注，首先安慰患者，遵醫(yī)囑及時使用溶栓、抗凝藥物，減少肩關節(jié)和肘關節(jié)活動，局部外敷消腫散瘀的藥物，不建議拔除有臨床需求且功能良好的導管。

綜上所述，血液腫瘤患者行PICC置管后存在靜脈血栓形成的風險，穿刺血管的選擇和止血藥物的使用是造成患者靜脈血栓形成的危險因素。提示醫(yī)護人員應妥善選擇置管血管和使用止血藥物，以降低靜脈血栓形成發(fā)生率，減輕患者痛苦。