不同發(fā)病孕周的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍產(chǎn)兒結(jié)局分析

齊黎美 金萬(wàn)里

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠期特有的并發(fā)癥，以血清膽汁酸升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴皮膚瘙癢、黃疸等，嚴(yán)重危害圍產(chǎn)兒健康，可引起羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)等不良后果。早發(fā)型ICP患者的不良妊娠結(jié)局高于晚發(fā)型ICP患者[1]，而早發(fā)型的概念迄今為止尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究對(duì)不同發(fā)病孕周的ICP患者圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床ICP的診治及改善圍產(chǎn)兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年11月黃山市人民醫(yī)院住院分娩的ICP單胎妊娠患者167例，排除重度子癇前期、子癇、糖尿病及急慢性肝膽疾病等嚴(yán)重合并癥患者?；颊吣挲g20～42歲，平均(29.16±4.39)歲；初產(chǎn)婦112例，經(jīng)產(chǎn)婦55例。按患者不同發(fā)病孕周分為4組，1組為妊娠≤27+6周(15例)，2組為妊娠28周～31+6周(29例)，3組為妊娠32～33+6周(26例)，4組為妊娠≥34周(97例)。4組患者的年齡、妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。以孕32周為界，分為妊娠<32周組(44例)與妊娠≥32周組(123例)。2組患者的年齡、妊娠次數(shù)及分娩次數(shù)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 4組患者一般資料比較

表2 妊娠<32周組與妊娠≥32周組患者一般資料比較

1.2 診療標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ICP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)[2]：①出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血清膽汁酸升高:總膽汁酸水平(total bile acid,TBA)≥10 μmol/L；③膽汁酸水平正常，但有其他原因無(wú)法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常：皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24～48 h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復(fù)正常。血清TBA≥40 μmol/L提示病情較重，為重度ICP。

1.2.2 胎兒窘迫的診斷 根據(jù)胎動(dòng)、胎心率、電子胎心監(jiān)護(hù)、胎兒臍動(dòng)脈血流、羊水糞染分度及胎兒生物物理相評(píng)分等指標(biāo)綜合評(píng)判。

1.2.3 新生兒窒息的診斷 新生兒產(chǎn)時(shí)，Apgar評(píng)分≤7分為新生兒窒息。

1.2.4 早產(chǎn)診斷 妊娠終止時(shí)間<37周為早產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)4組不同孕周發(fā)病的ICP患者的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局(早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息及死胎)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析妊娠<32周組與妊娠≥32周組患者早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎的發(fā)生率以及其血清TBA均值及TBA≥40 μmol/L的重度ICP發(fā)生比例情況。發(fā)病孕周：ICP患者首次出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀的孕周；無(wú)癥狀的ICP患者首次檢查發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高的孕周。

2 結(jié)果

2.1 4組患者圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 4組ICP患者早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、新生兒窒息率及死胎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組ICP患者胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同發(fā)病孕周ICP圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率比較 [例(%)]

注：*為Fisher確切概率法

2.2 孕周妊娠<32周組及妊娠≥32周組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局比較 妊娠<32周組及妊娠≥32周組患者ICP的早產(chǎn)發(fā)生、剖宮產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息及死胎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 孕周妊娠<32周及妊娠≥32周ICP圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率比較 [例(%)]

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

2.3 妊娠<32周組與妊娠≥32周組ICP患者血清TBA水平及重度ICP發(fā)生率比較 妊娠<32周組患者血清TBA水平為(43.13±18.11)μmol/L，妊娠≥32周組患者為(32.38±17.71)μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.435，P=0.001)。妊娠<32周組患者重度ICP發(fā)生19例(43.18%)，妊娠≥32周組患者重度ICP發(fā)生33例(26.83%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.042，P=0.044)。

3 討論

ICP對(duì)于孕婦本身是一種良性疾病，其主要危害胎兒。由于膽汁酸毒性作用，可致胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤(pán)胎糞污染以及難以預(yù)測(cè)的胎死宮內(nèi)、新生兒顱內(nèi)出血等，使圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率明顯升高。

早發(fā)型ICP患者圍產(chǎn)兒結(jié)局較晚發(fā)型差[3]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4-5]對(duì)早發(fā)型ICP患者發(fā)病孕周的界定主要是在28周，32周及34周上存在爭(zhēng)議。本研究以上述孕周為界將ICP患者分為4組，結(jié)果顯示此4組不同發(fā)病孕周的ICP患者的早產(chǎn)發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、羊水污染率、新生兒窒息率及死胎發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明ICP患者的發(fā)病孕周對(duì)其圍產(chǎn)結(jié)局有較重要影響。ICP患者的發(fā)病孕周是其不良圍產(chǎn)結(jié)局影響因素之一。4組ICP患者胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與分組后樣本量較少有關(guān)。

分析妊娠<32周及妊娠≥32周ICP患者的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，結(jié)果表明發(fā)病孕周為妊娠<32周ICP組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率以及死胎發(fā)生率為均高于妊娠≥32周ICP組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見(jiàn)發(fā)病孕周32周可以作為早發(fā)型ICP的分界孕周。因此，需特別重視妊娠<32周發(fā)病的ICP患者，加強(qiáng)對(duì)此患者的孕期病情監(jiān)測(cè)、管理及治療。

ICP的發(fā)病率為0.1%～15.6%，有明顯的種族和地域差異，病因尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)[6]。ICP患者體內(nèi)膽汁酸水平的升高是其主要特征，其膽汁酸水平與早產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)的發(fā)生呈正相關(guān)[7]。血清膽汁酸水平改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。在ICP診斷、監(jiān)測(cè)中現(xiàn)主要以血清TBA作為檢測(cè)指標(biāo)。并且，血清TBA水平的升高就足以支持ICP的診斷及嚴(yán)重程度的判別[2]。本研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)病孕周妊娠<32周組不僅圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率高，而且其血清TBA水平及重度ICP發(fā)生率均高于妊娠≥32周ICP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其可能原因：①絨毛合體結(jié)節(jié)增多、血管合體膜增厚、絨毛水腫以及高濃度膽汁酸鹽淤積致使絨毛間隙狹窄；②高膽汁酸血癥和高膽汁酸羊水刺激胎盤(pán)絨毛表面血管及臍血管痙攣，血管阻力增加，從而導(dǎo)致胎兒循環(huán)血流量及氧交換下降；③淤積的膽汁酸和膽紅素通過(guò)細(xì)胞毒性作用破環(huán)細(xì)胞膜，從而損害胎兒臟器。以上病理變化發(fā)生越早，膽汁淤積越嚴(yán)重，胎兒長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)受膽汁酸和膽紅素的毒性作用，不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的發(fā)生率明顯增加[8]。TBA水平與ICP發(fā)病時(shí)間和病情嚴(yán)重程度的關(guān)系密切。因此，可以在妊娠28～32周之前對(duì)產(chǎn)檢孕婦常規(guī)行血清TBA測(cè)定，以便早期發(fā)現(xiàn)ICP從而進(jìn)行相關(guān)早期干預(yù)及治療，從而最大程度降低ICP患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TBA數(shù)值對(duì)于指導(dǎo)ICP患者孕期的治療十分重要。

ICP患者易出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局，選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)和方式，獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP孕期管理的最終目的[9]。在臨床治療上，需根據(jù)患者的孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后的情況變化采取個(gè)體化的處理。在本研究中，發(fā)病孕周<妊娠32周的ICP患者其不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率明顯升高，其中死胎發(fā)生率高達(dá)11.4%，明顯高于妊娠≥32周組。因此，對(duì)發(fā)病孕周<妊娠32周的ICP患者積極治療同時(shí)適時(shí)終止妊娠亦十分重要。對(duì)此患者在妊娠34～36周胎肺成熟后剖宮產(chǎn)終止妊娠，可能利大于弊。

總之，發(fā)病孕周為妊娠<32周的ICP患者起病早、病程長(zhǎng)、病情較重，其不良圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生率高。因此，對(duì)妊娠<32周的ICP患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理及監(jiān)護(hù)，采取治療措施，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。