急性腦梗死患者腦微出血影響因素分析

周先嶺 劉維洲 錢 振 瞿 萍

腦微出血(cerebral microbleed,CMB)是指腦中微小血管損害導(dǎo)致的以微小出血為主要特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床病變。CMB是具有出血傾向的微血管病變，與腦出血的發(fā)生關(guān)系密切，也與血管性認(rèn)知功能障礙、缺血性卒中、阿爾茨海默病、腦白質(zhì)疏松等也存在一定關(guān)系。關(guān)于CMB的發(fā)病機(jī)制，目前仍尚不十分清楚，可能與腦淀粉樣血管病、高血壓和動脈粥樣硬化造成的微血管病變有關(guān)。本研究分析急性腦梗死患者CMB的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以安徽省銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2014年1月住院的74例急性腦梗死患者為研究對象，男性51 例，女性23例，平均年齡為(66.25±8.85)歲，進(jìn)行常規(guī)序列(T1WI、T2WI、FLAIR)、DWI及T2- GRE掃描。按照影像學(xué)檢查是否發(fā)現(xiàn)CMB 病灶，分為CMB 組(36例)與無CMB 組(38例)。記錄患者的基本信息、有無不良嗜好、既往病史、家族史、用藥史、現(xiàn)病史、入院時(shí)血壓水平、入院后頭顱磁共振T2*GRE檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查(血生化全套、尿常規(guī)、血常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：急性起病，可見定位神經(jīng)體征，部分為大面積梗死，有全腦癥狀；癥狀及體征至少持續(xù)1 h以上；腦CT或MRI見到責(zé)任急性梗死病灶，并排除出血性腦血管病及腫瘤等其他病變。除此之外，所選病例需要符合下述條件：于發(fā)病7 d以內(nèi)入院；年齡在20～85歲之間；體內(nèi)無金屬、心臟起搏器等，無核磁共振檢查禁忌證，并可耐受核磁共振檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重心肺肝腎等臟器功能不全的；合并有出血風(fēng)險(xiǎn)疾病(海綿狀血管瘤、腦動脈瘤、活動性胃潰瘍、動靜脈畸形、腦腫瘤)，既往有腦出血病史，梗死后出血轉(zhuǎn)化，合并顱腦外傷，合并多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，各種原因結(jié)締組織疾病、血管炎等疾?。徊荒馨匆?guī)定完成相關(guān)檢查的。

1.4 檢查方法 患者入院后，空腹8 h，第2天晨抽血，檢測空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、尿酸(uric acid，UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、高密度脂蛋白-C(high density lipoprotein-C，HDL-C)、低密度脂蛋白-C(low density lipoprotein，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)等水平。按照規(guī)定時(shí)間完成頭顱核磁共振檢查，所用磁共振，為Siemens novus 1.5 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，掃描常規(guī)選擇，SE 序列橫斷位T1WI(TR=250 ms，TE=2.3 ms)、T2WI(TR=3 000 ms，TE=80 ms)、FLAIR(TR=11 000 ms，TE=125 ms，TI=2 800 ms)、DWI(TR=2 245 ms，TE=90 ms)及T2-GRE掃描(TR=839 ms，TE=27 ms)，偏轉(zhuǎn)角度 30°，層厚5 mm，掃描19層，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm，矩陣256×256。在GRE序列上CMB呈圓形或類圓形，體積小(2～5 mm或2～10 mm)信號一致的低信號灶，邊緣清晰，旁周無異常腫脹信號，通常直徑小于10 mm[2]。根據(jù)GRE-T2WI 影像分析有無CMB，采集CMB出現(xiàn)的數(shù)量、區(qū)域、分布特點(diǎn)等信息。由對患者病史不了解，但經(jīng)驗(yàn)豐富的2位以上高年資的神經(jīng)內(nèi)科和核磁共振診斷醫(yī)師一起讀片，若有意見不一，再由核磁共振室主任醫(yī)師進(jìn)行審核，盡量減少誤差。將腦組織按照皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)-丘腦區(qū)、幕下區(qū)分為3個(gè)區(qū)域，分別計(jì)算各個(gè)部位微出血的數(shù)量。根據(jù)微出血數(shù)量分類:無(1級，0出血)，輕度(2級，1～2次出血)，中度(3級，3～10次出血)，重度(4級，> 10次出血)[3]。排除其他可能情況下，引發(fā)的偽信號丟失，如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等，具有類似影像特點(diǎn)的疾病[4]。且剔除腦外傷性病變。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般性資料比較 兩組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、年齡等一般性資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的高血壓與腔隙性腦梗死發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者生化檢查結(jié)果比較 兩組患者血漿生化檢查的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，其中UA、Cr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表 1 兩組患者一般性資料比較[例(%) ]

表2 兩組患者生化檢查結(jié)果比較

2.3 危險(xiǎn)因素多因素分析 采用逐步回歸法進(jìn)行多因素非條件logistic 回歸分析(進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.05) ，以是否有CMB(否=1，是=2)為因變量，將上述單因素結(jié)果中P<0.05的4個(gè)自變量(高血壓、腔隙性腦梗死、UA、肌酐)帶入回歸模型中，高血壓(否=1，是=2)，腔隙性腦梗死(否=1,是=2)。結(jié)果顯示高血壓、腔隙性腦梗死與CMB密切相關(guān)，見表3。

表 3 CMB影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

CMB被歸為小血管病變，是腦組織亞臨床病變，認(rèn)為是小血管病變之后，紅細(xì)胞從血管壁中滲漏出來，紅細(xì)胞破裂，含鐵血黃素，沉淀在腦內(nèi)，提示有小血管和血腦屏障受損。CMB的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制尚在探索之中，本研究對是否合并有CMB的急性腦梗死患者，進(jìn)行分組，對比分析各種可能的危險(xiǎn)因素，尋找與CMB相關(guān)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CMB與高血壓、腔隙性腦梗死關(guān)系最密切。

高血壓是導(dǎo)致腦出血的主要原因，本研究結(jié)果顯示，基底-丘腦區(qū)是檢出CMB最多的地方，皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)是檢出CMB相對較少的地方，而小腦、腦干部位少見，這與高血壓腦出血的常見出血部位較為吻合，CMB組患者出現(xiàn)高血壓的比例高于無CMB組，與國內(nèi)研究[5-8]基本一致。高血壓導(dǎo)致CMB增多，分析原因可能是長時(shí)間血壓高，誘發(fā)微小動脈管壁脂質(zhì)玻璃樣病理改變，進(jìn)而促發(fā)微動脈瘤形成， 微動脈瘤破裂導(dǎo)致出血。Poels等[9]在其病理實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)多在微小動脈瘤旁常見CMB。腦內(nèi)小動脈和穿支動脈長期受到高血壓損害，使得血管壁硬化，管腔狹窄，局部形成微動脈瘤樣擴(kuò)張，增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，這可能是CMB形成的病理機(jī)制。基底-丘腦區(qū)的供血動脈主要為腦內(nèi)細(xì)微穿支動脈，與大腦中動脈近乎直角分出，所以基底-丘腦區(qū)CMB最為多見。Gregoire等[10]對短暫性腦缺血及缺血性腦血管病患者，通過長達(dá)5.5年的跟蹤隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者長期收縮壓>150 mmHg，都有新的CMB出現(xiàn)。從既往文獻(xiàn)報(bào)道及本研究，均提示在高血壓病患者中，特別是已經(jīng)存在CMB的高血壓病患者，有必要更嚴(yán)格調(diào)控血壓，更好的保護(hù)血管壁，盡量減少CMB的形成。

腔隙性腦梗死，是大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶，占腦梗死的20%～30%。本研究發(fā)現(xiàn)，CMB組患者出現(xiàn)腔隙性腦梗死的比例高于無CMB組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與張定等[11]研究結(jié)果一致，提示CMB與腔隙性腦梗死相關(guān)，可能與CMB具有類似的發(fā)病機(jī)制。

在腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素當(dāng)中，除了高血壓外，還有高血糖、高LDL-C血癥等，但本研究中，未見高血糖、LDL-C與CMB有相關(guān)性。肖正光等[12]研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦梗死中伴2型糖尿病的患者的病灶，多為小血管閉塞所導(dǎo)致的多發(fā)小面積梗死灶，腔隙灶梗死灶發(fā)生率高，但是CMB較少，這與本研究結(jié)論一致?？赡芟堤悄虿』颊哐撼矢唣?、高凝傾向，紅細(xì)胞的變形通透能力減弱且聚集性增強(qiáng)，抑制了其滲漏，避免了CMB的發(fā)生。LDL-C與CMB無相關(guān)性，表明LDL-C與小血管病變無關(guān)，是大動脈粥樣硬化的致病因素。

綜上所述，CMB與高血壓、腔隙性腦梗死有相關(guān)性，高血壓可能是CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腔隙性腦梗死與CMB可能具有類似的發(fā)病機(jī)制。