一種基于電子病歷應用水平要求的醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)

熊 琭 張春柳 宋 巍

(上海計算機軟件技術開發(fā)中心 上海 201112)

0 引 言

從“十二五”規(guī)劃開始，國家就開始把醫(yī)療改革放到了政府重點工作的議程上來。國家明確提出需要對當前的醫(yī)療系統(tǒng)進行優(yōu)化改革，把加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化當成必須要做的工作。另外，還對醫(yī)院系統(tǒng)的病例文檔進行統(tǒng)一管理，完善健全個人電子醫(yī)療健康檔案和個人電子醫(yī)療病歷。

我國醫(yī)療建設起步相對于發(fā)達國家而言十分緩慢。傳統(tǒng)的醫(yī)療病例都是靠醫(yī)生手動記錄，這樣就會造成醫(yī)療信息易丟失、保管難，醫(yī)生字跡不清楚、寫得不認真，又會造成不同醫(yī)院不能共享醫(yī)療信息，治療出現(xiàn)差錯等問題。這些問題都會對普通老百姓造成一定的困擾。所以，現(xiàn)在的醫(yī)院有必要對這些信息進行統(tǒng)一的管理，建立一套完善的系統(tǒng)來統(tǒng)一管理這些醫(yī)療數(shù)據(jù)。這樣不僅能提高醫(yī)院的工作效率，而且也給普通老百姓醫(yī)療過程帶來一定的便利性。

1 項目背景及意義

1.1 國內(nèi)醫(yī)院信息化建設現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進和計算機互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，目前絕大多數(shù)的三級醫(yī)院都實行了醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設工作，而且現(xiàn)在很多醫(yī)院還不斷地開始拓展互聯(lián)網(wǎng)的使用場景，例如電子掛號、網(wǎng)絡繳費等。另外，現(xiàn)在醫(yī)院的還把財務管理、醫(yī)療信息管理、藥品管理、體檢管理、用戶信息管理等基本的網(wǎng)絡信息化系統(tǒng)都進行了優(yōu)化。這樣不僅大幅度提高了醫(yī)院的治療效率，而且還簡化了普通老百姓就醫(yī)的過程。

1.2 上海市某醫(yī)院信息化及電子病歷建設現(xiàn)狀

本文以上海市某醫(yī)院為例，進行醫(yī)療信息化系統(tǒng)建設的介紹。醫(yī)院成立了完善的信息系統(tǒng)中心，經(jīng)歷數(shù)年的信息化建設積累，已經(jīng)建立了HIS、EMR、LIS、RIS、HRP等信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)已經(jīng)滲透到每一個診療環(huán)節(jié)和每一個業(yè)務職能領域。但是，由于缺少相應的臨床診斷知識庫、用血知識庫、決策支持(BI)系統(tǒng)等，無法從海量的數(shù)據(jù)中尋找隱藏其中的關系和聯(lián)系，并深層次地認識和挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律，將數(shù)據(jù)轉換為信息，進而轉換為知識輔助決策與分析，用于推動醫(yī)院智慧管理，幫助醫(yī)生和病人減少錯誤的發(fā)生。

目前，為了進一步做好以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作，該醫(yī)院已啟動了電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價工作，期望通過不斷改進，最終能達到電子病歷系統(tǒng)應用水平5級要求以上。

2 電子病歷概述

2.1 電子病歷的基本概念

我國現(xiàn)有的主流架構分別是C/S架構和B/S架構。B/S主要分為用戶直接進行信息瀏覽前端瀏覽器部分和支持用戶瀏覽信息發(fā)布的后臺數(shù)據(jù)服務器兩個部分[4]。B/S結構的系統(tǒng)相對于C/S結構的系統(tǒng)具有其獨有的優(yōu)點。

電子病歷是用于管理醫(yī)院醫(yī)療信息的一個載體，主要包括一些病歷概要、病歷記錄、轉診記錄、醫(yī)學證明及報告等。這些數(shù)據(jù)對病人的就診起著非常重要的作用，需對醫(yī)療信息進行完整的記錄。如果電子病歷管理和使用非常完善得當，會大大地豐富醫(yī)院的醫(yī)療樣本庫，進一步充實醫(yī)院的醫(yī)療病例庫，輔助醫(yī)生和醫(yī)護人員對病人的健康問題進行完整的管理。

目前上海市主要通過對醫(yī)療電子病例應用系統(tǒng)的功能、范圍、效果和信息共享等方面對醫(yī)院進行電子評級。其中，醫(yī)院電子病歷的應用水平是衡量這個醫(yī)院信息化的最關鍵要素之一，要切實以普通老百姓的就醫(yī)流程體驗為出發(fā)點，從數(shù)據(jù)健壯性、系統(tǒng)完善性等方面進行管理。

2.2 電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級

上海市著力推進醫(yī)院以電子病歷為核心的網(wǎng)絡信息化建設，切實確保目前電子病歷系統(tǒng)能夠為醫(yī)生和廣大普通老百姓服務為指標，逐步建立完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)。另外，目前電子病歷系統(tǒng)主要劃分為8個等級：

(1) 0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。

(2) 1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。

(3) 2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。

(4) 3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。

(5) 4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。

(6) 5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺。

(7) 6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。

(8) 7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應用水平。

主要通過評價以下三個方面來對電子病歷系統(tǒng)應用水平進行分級：

(1) 電子病歷系統(tǒng)功能完善狀態(tài)。

(2) 電子病歷系統(tǒng)有效應用范圍。

(3) 電子病歷系統(tǒng)應用的基礎網(wǎng)絡環(huán)境。

3 電子病歷系統(tǒng)與架構

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)存在的問題

傳統(tǒng)的醫(yī)療系統(tǒng)信息都是依靠醫(yī)生和護士手動維護的，這些信息的維護會給醫(yī)療人員增加許多額外的工作量。另外，手動維護和更新信息會導致病人的醫(yī)療信息更新不及時，病人日后復查數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)遺漏等問題。為了提高上海市醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全性，需要對傳統(tǒng)的醫(yī)療系統(tǒng)進行改革，整改和排除老舊系統(tǒng)可能出現(xiàn)的安全隱患問題。目前主要需要解決如下幾個方面的問題：

(1) 重功能輕流程 現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)側重于職能、功能的設計而忽視流程的優(yōu)化和重組，導致系統(tǒng)流程自動化程度非常低，進而導致醫(yī)護工作人員重復勞動，數(shù)據(jù)準確性差，影響工作效率。另外，還缺少流程管理機制，難以對醫(yī)療系統(tǒng)進行有效地監(jiān)控和質量管理。

(2) 臨床支持能力弱 沒有實現(xiàn)臨床路徑、移動護理、臨床知識庫等服務臨床的業(yè)務系統(tǒng)，不能為管理和臨床提供輔助決策支持。臨床中無法借助信息化手段對藥物、檢驗、檢查、診斷等進行有效控制，醫(yī)療安全隱患突出。

(3) 運營管理信息化處于初級階段 沒有全程實現(xiàn)人、財、物的信息化管理，相關系統(tǒng)亟待從整體上進行建設。醫(yī)療信息更新不及時，數(shù)據(jù)備份工作做得不到位，醫(yī)療賬戶沒有實現(xiàn)統(tǒng)一認證與管理。醫(yī)院運營管理效率低下，大量工作為人工操作，無法實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理，醫(yī)療信息不完善。

3.2 網(wǎng)絡拓撲

中心機房位于醫(yī)院內(nèi)，網(wǎng)絡架構主要分為內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)兩個區(qū)域。分別都部署了防火墻、VPN防火墻、安全網(wǎng)關、IPS、WAF、交換機等網(wǎng)絡設備，劃分了不同的子網(wǎng)和網(wǎng)段。通過防火墻對不同網(wǎng)絡區(qū)域進行邏輯隔離，并在網(wǎng)絡邊界處部署了防火墻和IPS設備。外網(wǎng)區(qū)域對業(yè)務數(shù)據(jù)區(qū)和基礎服務區(qū)、業(yè)務應用區(qū)進行了隔離操作，使得網(wǎng)絡服務變得健壯可靠，不同區(qū)域數(shù)據(jù)管理可以做到理論可控。內(nèi)網(wǎng)區(qū)域需要做到和外部網(wǎng)絡進行隔離的操作，內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)和外網(wǎng)權限隔離，主機部署在內(nèi)部，可以及時維護和管理。

測試對象所在機房的外網(wǎng)、內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)絡拓撲圖如圖1、圖2所示。

圖1 系統(tǒng)外網(wǎng)網(wǎng)絡拓撲圖

圖2 系統(tǒng)內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)絡拓撲圖

3.3 系統(tǒng)基本組成

如圖3所示，電子病歷系統(tǒng)主要由兩個基本的模塊組成，其中基礎醫(yī)療模塊和關聯(lián)CIS模塊中有一部分是必選的模塊，還有另外一小部分是可選的模塊。必選基礎模塊中主要包括門診和醫(yī)療這些基本的醫(yī)療工作，必選關聯(lián)CIS模塊中主要是醫(yī)療檢查系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)和藥品管理系統(tǒng)，這些模塊都是基本核心的管理系統(tǒng)。另外一些可選的模塊主要是一些拓展的模塊，是今后醫(yī)院需要拓展的內(nèi)容，也是需要大力建設的工作內(nèi)容。

圖3 系統(tǒng)核心模塊組成

電子病歷系統(tǒng)需要對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，前期各部門系統(tǒng)對數(shù)據(jù)的采集和集成入口統(tǒng)一，建立以數(shù)據(jù)為支撐的電子病歷系統(tǒng)信息平臺。各個部門對數(shù)據(jù)的集成和共享需要在醫(yī)院內(nèi)部進行，包括醫(yī)療信息和門診、住院診療信息。這些信息可以讓醫(yī)師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數(shù)據(jù)信息，在治療時可以參考這些共享數(shù)據(jù)給出一個相對準確的治療建議。另外，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)還需要存入數(shù)據(jù)庫中，電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能，為醫(yī)院科研治療增加許多必要的樣本數(shù)據(jù)，擴大醫(yī)院的樣本病例庫。醫(yī)療數(shù)據(jù)應用如圖4所示。

圖4 醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集和應用

電子病歷系統(tǒng)需要對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面的統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，數(shù)據(jù)的采集需要在每一步中都可以進行插入采集。其管理模塊如圖5所示。醫(yī)療系統(tǒng)需要根據(jù)治療的流程進行全面的管理操作，醫(yī)療數(shù)據(jù)的保存與備份也需要在每一步都進行相應的備份管理。醫(yī)院各個部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以在數(shù)據(jù)層面上進行統(tǒng)一的管理和調用，另外也需要配置權限管理，防止數(shù)據(jù)被惡意篡改和毀壞。臨床醫(yī)生書寫病歷需要配備智能化的采集工具，有智能化模版，結構化方式存儲記錄，能夠獲取檢查、檢驗、治療記錄的數(shù)據(jù)，門診、住院信息可一體化共享，這樣可以大大地提高醫(yī)療人員的工作效率，節(jié)省時間。報告生成和檢查報告產(chǎn)生工具能夠引用臨床信息與其他部門數(shù)據(jù)進行自動化的分析，這樣可以使得報告數(shù)據(jù)可靠安全。

圖5 醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理模塊

3.4 系統(tǒng)網(wǎng)絡評估及預測評結果分析

為了驗證前期系統(tǒng)的研發(fā)和評估結果，需要對應用系統(tǒng)進行全面的多維度測試工作，驗證是否具備完善的系統(tǒng)工作能力，具體如圖6所示。

圖6 多維度測試

以上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為例，對系統(tǒng)的基本應用系統(tǒng)和臨床系統(tǒng)進行測試評估，其中基本應用系統(tǒng)和臨床系統(tǒng)都需要對其主要的系統(tǒng)和拓展的系統(tǒng)進行維護工作。具體測試評估結果如表1所示。從測試結果上看，上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)在應用系統(tǒng)維度上未具備5級標準。

表1 上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)配備情況

續(xù)表1

依據(jù)國家衛(wèi)計委按9個角色、37個評估項目的功能劃分，對國家標準基本項與可選項進行逐一篩查與分析，目前上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)在病房檢查報告、檢查圖像等評估項目上可以達到4級要求；在病房檢驗報告、門診檢驗申請、門診檢驗報告、門診檢查申請、檢查申請與預約、檢驗結果記錄、標本處理、電子認證與簽名等評估項目上可以達到3級要求；其他評估項目，尤其是權重較高的病歷記錄、處方書寫、檢查報告、檢驗報告生成等項目上僅能達到1～2級要求。

依據(jù)上海市衛(wèi)計委按子系統(tǒng)的功能劃分，對國家標準基本項與可選項進行逐一篩查與分析。目前上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中所有涉及國家基本項金和可選項的子系統(tǒng)均未達到5級要求，尤其是門急診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、住院護士工作站、電子認證系統(tǒng)、信息安全管理系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等子系統(tǒng)需要進行較大幅度的改進。具體結果詳見表2、表3所示。

表2 上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用功能測試結果

續(xù)表2

表3 上海市某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平測試結果

續(xù)表3

4 結 語

本文以上海市某醫(yī)院為例，講述了在我國醫(yī)院系統(tǒng)信息化管理的進程中電子病歷通構建中網(wǎng)絡系統(tǒng)的構建過程。本文分析了我國醫(yī)院信息化建設的現(xiàn)狀以及上海市某醫(yī)院的電子病歷建設現(xiàn)狀。通過分析傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)中存在的問題，從應用系統(tǒng)、應用水平以及系統(tǒng)構建成功之后的多維評估詳細地介紹了醫(yī)療病歷系統(tǒng)中應用系統(tǒng)的構建過程。