醫(yī)藥分開綜合改革對某傳染病?？漆t(yī)院運營的影響分析

王敏 姜心言 陳琳 吳國安

自2017年4月8日起，北京市3 600多家醫(yī)療機構全面實施醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成、掛號費和診療費，增設醫(yī)事服務費，調整435項醫(yī)療服務價格，實施藥品陽光采購。運行過程中，全北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體平穩(wěn)有序，變化積極，符合預期，改革效果初步顯現(xiàn)。作為公共衛(wèi)生體系重要組成部分的傳染病?？漆t(yī)院也在醫(yī)藥分開綜合改革的行列。與其他醫(yī)療機構相比，傳染病?？漆t(yī)院有其特殊性，如絕大部分傳染病醫(yī)院以內科治療為主，藥占比遠遠高于其他醫(yī)院[1]；傳染病?？漆t(yī)院在建筑布局、功能分區(qū)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理等多方面有更高的標準和要求，致使醫(yī)院運行成本明顯高于其他醫(yī)院[2]；承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置任務的公益性定位決定了傳染病專科醫(yī)院不能無限追逐業(yè)務量增長，必須長期保證部分資源為應急準備等。鑒于此，醫(yī)藥分開綜合改革為傳染病醫(yī)院所帶來的影響將更為顯著。以我院為例，分析醫(yī)藥分開綜合改革前后醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務能力、出診結構、運行情況等方面的變化，以期總結經(jīng)驗，為傳染病?？漆t(yī)院平穩(wěn)度過改革期、借助醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革契機實現(xiàn)醫(yī)院自身發(fā)展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般情況

我院地處北京市，為一家集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的公立傳染病?？漆t(yī)院，已有70余年的歷史，主要承擔除結核病以外的所有法定傳染病的診治、研究和培訓任務，在治療肝病、艾滋病、新發(fā)突發(fā)傳染病等方面處于全國領先地位。目前開放床位758張，日均門診量2 400人次左右。我院在打造傳染病優(yōu)勢學科的同時，注重并堅持綜合發(fā)展，已建立起齊全合理的綜合學科體系，不但提高了對傳染病患者的綜合救治能力，而且滿足了周邊百姓的醫(yī)療需求。

1.2 資料來源

基于我院實施醫(yī)藥分開綜合改革前后的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，收集醫(yī)藥分開綜合改革前1年即2016年及醫(yī)藥分開綜合改革實施當年即2017年不同時段內的運行數(shù)據(jù)，考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性,研究設定4月份為改革初始月。研究數(shù)據(jù)包括：全年的數(shù)據(jù)與每年4月～12月的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院財務報表和HIS統(tǒng)計信息平臺，經(jīng)核對，保證準確有效。

1.3 研究方法

采取自身同期對照方法，將醫(yī)藥分開綜合改革前后的運行數(shù)據(jù)進行對比分析，從醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務能力、出診結構、運行情況等方面的部分指標變化分析醫(yī)藥分開綜合改革對醫(yī)院運營的影響。其中醫(yī)療服務量方面分析門急診量、出院量、實際占床日3項指標；醫(yī)療服務能力方面重點分析病例組合指數(shù) (Case Mix Index，CMI)、三四級手術占比兩項指標；運行方面重點分析用藥情況和醫(yī)療收入變化情況。文章還依次對各項指標進行K-S正態(tài)性檢驗，并根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布情況，分別進行配對t檢驗和Wilcoxon配對符號秩和檢驗。

2 醫(yī)藥分開綜合改革結果

2.1 醫(yī)療服務量

關于門急診人次，我院2017年實施醫(yī)藥分開綜合改革后，其4月～12月的門急診人次與2016年同期相比增長-2.18%，這也是近10年來我院門急診量首次出現(xiàn)負增長。關于出院人次，2017年4月～12月同比增長為-0.92%，也呈現(xiàn)出下降趨勢。關于實際占床日，2017年4月～12月同比增長僅1.61%，增長幅度較前幾年降低，見表1。

2.2 醫(yī)療服務能力及門診號別占比變化

CMI值是基于疾病診斷相關組，根據(jù)各組平均費用計算得到，用于評估患者疑難程度的指標[3]。我院2017年全院的CMI值達到1.02，同比增長6.25%，說明疑難疾病診治能力進一步提升。關于三四級手術，以原國家衛(wèi)生部手術分級分類目錄為標準分析，我院2017年三四級手術占比為31.45%，較2016年增長了6.89個百分點。分析我院2017年全年門診量，同比2016年減少了0.88%，其中普通醫(yī)師門診比例為66.10%，同比下降1.60個百分點，詳見表2。

2.3 醫(yī)療服務量及用藥情況

鑒于我院以傳染病學科為主的特點，實施藥品陽光采購后許多藥品價格下降幅度較大，比如作為乙肝治療一線藥物的恩替卡韋，兩個品規(guī)降幅分別是66.6%和51.7%。據(jù)統(tǒng)計，實施藥品陽光采購后我院的藥品采購價格平均降幅為13.30%。另外，還受到取消藥品加成的影響，以及加強對合理用藥的引導和管理，醫(yī)藥分開綜合改革后我院的藥占比有較大幅度的下降：全年藥占比是45.92%，同比2016年下降了9.12個百分點，其中2017年4月～12月藥占比為41.75%，與2016年同期相比下降了13.63個百分點。經(jīng)Wilcoxon配對符號秩和檢驗，顯示藥占比在改革前后的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。雖然我院藥占比的下降幅度較大，但離預期還有距離，原北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會下達2018年全市藥占比的目標是30%，因此在藥品管控方面我院尚需努力。

此外，將醫(yī)療服務量數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，結果顯示，門急診人次、出院人次在改革前后的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實際占床日差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 醫(yī)療收入變化

具體分析改革為我院醫(yī)療收入帶來的影響，首先是取消藥品加成、診療費和掛號費后，醫(yī)事服務費成為補償?shù)闹匾獊碓矗?017年4月～12月我院醫(yī)事服務費收入與取消藥品加成、診療費和掛號費減少收入的差額是-653.39萬元，沒有實現(xiàn)“平移轉換”的改革目標；其次是醫(yī)院護理、床位、手術、治療等技術勞務價格的上漲與大型設備檢查價格的下降，兩者為醫(yī)院帶來的收入差額是1 962.63萬元；另外，實施藥品陽光采購帶來的藥品差價，收入差額是-694.24萬元。這3項醫(yī)藥分開綜合改革措施為我院帶來的醫(yī)療收入共計增加615萬元。

2.5 其他方面

醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，特別是在改革初期，政策的變化為患者和醫(yī)護人員均帶來不小的影響，價格、費用、流程等都是比較敏感的環(huán)節(jié)。分析我院2017年信訪及投訴的情況，接待有效投訴量379件，與2016年相比增長了37.3%，其中“12320”衛(wèi)生熱線轉辦案件120件，是2016年的2倍。由此提醒在落實各項醫(yī)藥分開綜合改革措施的同時，也要格外注重改善就醫(yī)流程和環(huán)境，以提高百姓的就醫(yī)體驗。

表1 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務量的變化情況

表2 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務能力和號別占比的變化情況

表3 醫(yī)藥分開綜合改革前后我院醫(yī)療服務量及用藥情況

3 討論與建議

本研究結果顯示，自從2017年4月8日我院實施醫(yī)藥分開綜合改革后，醫(yī)療服務量呈現(xiàn)下降趨勢，醫(yī)療服務能力明顯提高，醫(yī)療收入結構得到一定改善。目前，公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)處于全面推開并深化實施的階段，基于上述對我院實施醫(yī)藥分開綜合改革8個月運行情況的分析，結合傳染病專科醫(yī)院的特點，接下來在改革深化過程中傳染病醫(yī)院應該在藥品耗材管控、推進分級診療、提高患者滿意度等方面加以重點關注并采取有效措施。

3.1 加強內涵建設以提升醫(yī)療質量

醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級醫(yī)院的部分自費患者、取藥患者將轉向一、二級醫(yī)院就診，我院這8個月的運行情況分析也說明了這個問題，這是醫(yī)藥分開綜合改革的必然結果，更是改革預期達到的目標。對此，傳染病?？漆t(yī)院特別是三級醫(yī)院必須要注重基礎醫(yī)療質量，加強業(yè)務培訓，確保醫(yī)療安全；調整出診結構，降低普通號占比，鼓勵高職級醫(yī)師出診，著力提升整體醫(yī)療水平，提高處理疑難雜癥和應急救治的能力，不能一味地擔心患者流失，要結合不同等級的醫(yī)事服務費堅持調整患者結構，回歸三級醫(yī)院的功能定位，才能實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 以患者為中心改善服務水平

患者滿意的改革才是成功的改革，改革要做到與改善同步，“以患者為中心”的理念尤為重要。要強化政策宣傳解讀，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務流程，提高信息化水平，使患者得到良好的就醫(yī)體驗，構建和諧醫(yī)患關系。

3.3 提高運行效率及落實精細化管理

醫(yī)藥分開綜合改革的目標是調整收入結構、提高運行效率、降低經(jīng)營風險，這對于運行效率普遍較低的傳染病?？漆t(yī)院來說是一項挑戰(zhàn)，但更是機遇。借此契機，各傳染病專科醫(yī)院需要以問題為導向，深入探索落實精細化管理。①注重控制成本，節(jié)約支出刻不容緩，全面實施預算管理是行之有效的管控措施。②取消藥品加成后，醫(yī)院銷售藥品完全轉變?yōu)槌杀?，醫(yī)院必須要加強對藥品的精細化管理，一方面可以通過處方點評、藥品動態(tài)監(jiān)測、重點監(jiān)控輔助類藥品使用等措施強化合理用藥，另一方面可以在各科室推行藥品預算管理，嚴格控制藥費支出[4]。③衛(wèi)生材料將會是接下來改革重點調整的區(qū)域，醫(yī)院要提前管控、合理用耗，對于低值耗材，特別是不能收費的耗材要在保證患者安全的前提下降低采購價格；對于高值耗材還要建立完善的采購評估機制；提高耗材物流管理的信息化水平，爭取實現(xiàn)所有耗材從入院到使用的實時監(jiān)控。④績效管理是有力抓手，醫(yī)療質量、技術難度、成本控制、運行效率等都可以形成考核指標，賦予不同的權重引導全院推進重點工作，建立科學完善的績效考核體系將是保障改革順利進行的必要措施。

3.4 發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的作用以形成資源共享

醫(yī)療聯(lián)合體是整合區(qū)域內醫(yī)療資源、促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、完善醫(yī)療服務體系的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容[5]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體可以充分發(fā)揮三級醫(yī)院的核心作用，提高本行政區(qū)域內基層醫(yī)療機構的傳染病防治能力，更有利于建立完善的傳染病防控體系?？鐓^(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即專科聯(lián)盟可以借助牽頭單位的學科優(yōu)勢，帶動全國傳染病醫(yī)療機構防治能力的提升，實現(xiàn)資源共享，再利用信息化遠程技術，將傳染病患者留在當?shù)?，促進分級診療的同時，進一步響應傳染病患者屬地管理的要求。我院作為核心單位，聯(lián)合69家成員單位建立起了感染性疾病?？坡?lián)盟，充分展示了醫(yī)療聯(lián)合體在傳染病醫(yī)療救治體系中的作用和意義，三級醫(yī)院積極組建醫(yī)療聯(lián)合體、基層醫(yī)院積極加入醫(yī)療聯(lián)合體將是接下來適應改革的有效途徑。

3.5 積極響應改革要求并爭取政策支持

醫(yī)藥分開綜合改革通過取消以藥補醫(yī)機制，設立醫(yī)事服務費和規(guī)范435項醫(yī)療服務價格，建立了新的補償機制，醫(yī)療機構公益性得到加強。但根據(jù)我院的運營情況來看，新的補償機制難以實現(xiàn)收入的“平移轉化”，主要是因為傳染病醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生保障任務的特殊性質，以及自身學科的局限?！夺t(yī)藥分開綜合改革實施意見》提出，要建立財政分類補償機制，完善財政分類投入政策，特別提到對傳染病醫(yī)療機構予以傾斜。因此，傳染病醫(yī)院首先要全力加強自身管理，同時也要算好醫(yī)院運營的“經(jīng)濟賬”，對于承擔政府指令性任務及公共衛(wèi)生服務等方面的支出，積極爭取政策支持，呼吁完善傳染病體系的補償機制。