激光散斑血流成像技術在周圍性面癱中的初步應用

王杰 趙亮 李楊 張雅悠 于慧杰 李健東

國家電網公司北京電力醫(yī)院耳鼻咽喉科

周圍性面癱是臨床常見疾病，由于面神經核及面神經核以下面神經受損導致患側面部表情肌癱瘓。我們知道，面癱患者面神經顳骨內微循環(huán)是存在障礙的，這種微循環(huán)功能障礙是否會延展至面神經各個分支，如果有，又如何檢測出來？

目前，臨床上往往通過測量組織血液灌流量來反應組織微循環(huán)功能狀態(tài)，而激光散斑血流成像技術以其無創(chuàng)性、適應范圍廣、操作簡單、可重復性強、實時監(jiān)測等優(yōu)點使其在皮膚微循環(huán)血流灌注的動態(tài)監(jiān)測方面發(fā)揮重要作用。

本研究中，我們對比貝爾面癱、亨特綜合征面癱與正常人面部四個部位血流灌注之間的差異性，旨在分析面部血流灌注監(jiān)測部位的選擇以及不同原因、不同病變程度的周圍性面癱之間有無差異。

1 材料與方法

1.1 試驗儀器瑞典帕瑞（PERIMED）公司生產的PeriCam PSI型激光散斑血流灌注成像儀，應用LASCA（Laser Speckle Contrast Analysis）激光散斑對比分析技術，經過電腦進行數(shù)據(jù)處理，并生成血流灌注圖。PeriCam PSI采用功率為70mW的固態(tài)激光器監(jiān)測血流灌注量，血流監(jiān)測激光波長為785nm，數(shù)據(jù)監(jiān)測相機的分辨率為1388*1038像素，應用LASCA原理獲得組織血流灌注量數(shù)據(jù)，使用計算機運算系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行加速處理。

1.2 研究對象

選取30例健康受試者和2015年4月至2016年12月在我科診治的周圍性面癱患者87例，根據(jù)SunnyBrook評分分為重度面癱組（0～33分）、中度面癱組（33～70分），行面部激光散斑血流檢測，選定四個檢查區(qū)域，分別為眼周、面頰中部、嘴角及鼻唇溝，測出監(jiān)測區(qū)域血流灌注值（Blood perfusion），并通過公式計算得出相應部位血流變化率。

排除標準：1.年齡＜18歲或＞80歲；2.復發(fā)性面癱、雙側面癱、面神經瘤、面神經損傷所致的周圍性面癱；3.SunnyBrook評分[1]＞70分；4.面部皮膚痤瘡、皮炎等皮膚病史。

1.3 研究方法

測試前進行系統(tǒng)校正，23℃時標準校正液的監(jiān)測結果為250±5PU。測試環(huán)境為室溫23℃，自然光線條件，受試者適應環(huán)境5分鐘，監(jiān)測過程中受試者保持仰臥位靜止不動，采樣時間為測試曲線穩(wěn)定并持續(xù)約30秒。

采用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析?；颊吲R床基本特征采用統(tǒng)計描述分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)應用單因素方差分析，偏態(tài)數(shù)據(jù)或方差不齊應用非參數(shù)檢驗進行數(shù)據(jù)分析。雙變量正態(tài)分布資料，選擇積矩相關系數(shù)（Pearson相關系數(shù)）。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應用LSCI檢測正常人與67例重度周圍性面癱患者（其中，亨特綜合征29例，貝爾麻痹38例）面部血流灌注值，通過公式計算得到各個監(jiān)測區(qū)域的血流變化率，首先我們得到正常人組四個監(jiān)測部位血流灌注變化率范圍（圖1）。

圖1 正常組四個監(jiān)測部位的血流變化率，橫坐標分別為眼周、臉頰、嘴角、鼻唇溝，縱坐標為變化率。Fig.1 R in the four different regions of normal group,X-axis represents eyelid,middle cheek,mouth and nasolabial fold,Y-axis represents R.

2.2 對比正常組與重度周圍性面癱組各個監(jiān)測部位的血流變化率，在眼周部位、臉頰部位，重度周圍性面癱患者血流變化率較正常人組差異有統(tǒng)計學意義（圖2）。

圖2 正常組與周圍性面癱組四個監(jiān)測部位的血流變化率，橫坐標分別為眼周、臉頰、嘴角、鼻唇溝，縱坐標為變化率。Fig.2 R in the four different regions of normal group and the patients who had peripheral facial paralysis,X-axis represents eyelid,middle cheek,mouth and nasolabial fold,Y-axis represents R.

2.3 根據(jù)發(fā)病原因將重度周圍性面癱患者分為貝爾麻痹組、亨特綜合征組，并根據(jù)監(jiān)測部位分為四組，分別對比每個監(jiān)測部位正常組、貝爾麻痹組、亨特綜合征組血流灌注變化率之間有無顯著差異。選定眼周部位與臉頰部位，亨特綜合征組、貝爾面癱組相比正常組血流變化率存在顯著差異，但亨特綜合征組和貝爾面癱組之間差異無統(tǒng)計學意義。而在嘴角及鼻唇溝部位，三組之間血流變化率差異均無統(tǒng)計學意義（圖3）。

圖3 正常組、貝爾面癱組與亨特綜合征組在四個監(jiān)測部位的血流變化率，橫坐標分別為正常組、貝爾面癱組、亨特綜合征組，縱坐標為變化率。（a：眼周；b：臉頰；c：嘴角；d：鼻唇溝）Fig.3 R in the four different regions of normal group、Bell’s palsy and Ramsay-Hunt syndrome,X-axis represents normal group、Bell’s palsy and Ramsay-Hunt syndrome,Y-axis represents R.(a:eyelid;b:middle cheek;c:mouth;d:nasolabial fold)

2.4 按照發(fā)病時間將重度面癱患者分為≤1月（急性期）、1月—2月（亞急性期）、＞2月（慢性期），各監(jiān)測區(qū)域分別統(tǒng)計分析正常組與不同發(fā)病時間組有無統(tǒng)計學差異。

在眼周部位，面癱患者急性期、亞急性期、慢性期較正常組血流變化率有顯著差異，亞急性期與慢性期血流變化率有顯著差異，但急性期與亞急性期、急性期與慢性期之間無統(tǒng)計學差異(圖4a)。

在臉頰部位，面癱患者亞急性期、慢性期較正常組血流變化率有顯著差異，但面癱患者急性期與正常組之間以及急性期與亞急性期、急性期與慢性期之間血流變化率無統(tǒng)計學差異(圖4b)。

圖4 正常組、急性期、亞急性期與慢性期組在四個監(jiān)測部位的血流變化率，橫坐標分別為正常組、急性期、亞急性期、慢性期組，縱坐標為變化率。（a：眼周；b：臉頰；c:嘴角；d:鼻唇溝）Fig.4Rinthefourdifferentregionsofnormalgroup、acutephase、subacute phase and chronic phase,X-axis represents normal group、acutephase、subacutephaseandchronicphase,Y-axisrepresentsR.(a:eyelid;b:middlecheek;c:mouth;d:nasolabialfold)

在嘴角部位，面癱患者急性期、亞急性期、慢性期的血流變化率較正常組無統(tǒng)計學差異，且不同時期之間嘴角部位血流變化率無統(tǒng)計學差異(圖4c)。

在鼻唇溝部位，面癱患者急性期較正常組鼻唇溝部位血流變化率有顯著差異，且急性期相比慢性期血流變化率有顯著差異，而亞急性期與慢性期較正常組血流變化率無統(tǒng)計學差異(圖4d)。

2.5 根據(jù)SunnyBrook評分將周圍性面癱患者分為中度面癱組（20例，評分均值48.76分）、重度面癱組（67例，評分均值13.46），并與正常組眼周部位血流變化率進行對比分析?？梢钥闯觯谘壑懿课?，中度面癱組較正常組之間差異有統(tǒng)計學意義，重度面癱組較正常組之間差異有統(tǒng)計學意義，中度面癱組較重度面癱組之間差異有統(tǒng)計學意義。將患者SunnyBrook評分與眼周血流變化率進行相關分析，Pearson相關系數(shù)r=0.389，P＜0.05（雙側）,即認為周圍性面癱患者SunnyBrook評分與其眼周血流變化率之間存在正相關關系(圖5)。

圖5 正常組、中度面癱組、重度面癱組在眼周部位的血流變化率，橫坐標分別為正常組、中度面癱組、重度面癱組，縱坐標為變化率。Fig.5 R in the eyelid of normal group、moderate facial paralysis and severe facial paralysis,X-axis represents normal group、moderate facial paralysis and severe facial paralysis,Y-axis represents R.

2.6案例分析

通過對一例貝爾面癱患者恢復過程的持續(xù)監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)即使早期干預治療，患者右側眼周血流變化率仍然持續(xù)減低并低于正常范圍（圖6a），且面肌運動無明顯恢復，結合其他檢查更改治療方式，術后四月余患者右側面部血流灌注較前明顯增強（圖6b），眼周血流變化率達到正常范圍（見表1），面肌運動較前明顯好轉。在周圍性面癱轉歸過程中，變化率越小提示面癱越嚴重，變化率越大提示面癱情況越好。這也提示我們，面部微循環(huán)的檢測在周圍性面癱疾病病情判斷、治療方式的選擇以及預后的判斷方面均具有重要的臨床指導價值。

圖6

表1 發(fā)病第3天Sunny Brook評分9分，發(fā)病第17天評分為9分，發(fā)病第93天（術后兩月余）時評分為35分，發(fā)病第156天（術后四月余）評分為60分。Table 1 X-axis represents onset time,Y-axis represents R.The SunnyBrook score is 9、9、35、60，respectively.

3 討論

激光散斑血流成像技術應用于面部血流檢測的研究，尤其是在周圍性面癱中的應用比較少見。田宇瑛[2-3]等應用激光散斑技術觀察針刺合谷對面部不同區(qū)域血流的影響，且通過LSCI對比手針、激光針針灸治療前后面部皮膚血流變化。Zhong Wei-zheng[4]等在應用激光散斑血流成像技術檢測急性面癱患者針灸治療前后眼周皮膚血流灌注量變化的研究中發(fā)現(xiàn)，相比健側，針灸治療后患側眼周血流灌注量較治療前有明顯提高。[5]相比正常組，貝爾麻痹患者患側眼周血流灌注量較健側明顯減低，且損傷程度越重，雙側差異越大，此外，面部微循環(huán)功能狀態(tài)同樣影響著周圍性面癱患者面肌運動的恢復。這一研究證實了貝爾面癱患者眼周部位存在面部皮膚血流的改變。

測試過程中我們發(fā)現(xiàn)正常人面部血流灌注量在眼周、口唇部位呈現(xiàn)高灌注現(xiàn)象。而在嘴角部位選取時有時會將口唇部位算入嘴角檢測面積內，從而導致嘴角部位的血流變化率誤差較大，故需排除嘴角部位。此外，如果單純測量雙側對應部位血流灌注量的差值，其差異性較大，往往受諸多因素影響，如監(jiān)測距離，以及一些導致面部血流高灌注的疾病，如高血壓、甲亢等，通過測量并計算得出雙側對應部位血流灌注量的變化率，進而評估雙側面部微循環(huán)功能的差異性，這也減小了面部基礎血流灌注狀態(tài)對本試驗的影響。

本研究中，我們應用激光散斑血流成像技術測量眼周、臉頰、嘴角、鼻唇溝部位雙側面部血流灌注變化率，選擇這四個監(jiān)測區(qū)域主要根據(jù)面神經出顳骨后的走形方向，以及在臨床治療過程中患者的主訴及面肌運動異常的部位。我們發(fā)現(xiàn)在眼周、臉頰部位，亨特綜合征組和貝爾面癱組相比正常組血流變化率均存在顯著降低，再次證實了周圍性面癱患者患側面部的確存在血流灌注的減少，這與Cui[5]等的研究相似。但兩種病因所致的周圍性面癱血流變化率之間無統(tǒng)計學差異，進一步將周圍性面癱患者按照不同病變程度分組，可以看出中度、重度面癱患者患側均出現(xiàn)面部血流灌注的減低，且重度面癱患者較中度面癱患者患側面部血流灌注減低情況更加嚴重?；颊逽unnyBrook評分越低，眼周血流變化率越小，提示面神經損傷程度越重，眼周血流變化率越小，患側血流灌注越少。

相比正常人，重度面癱患者在整個發(fā)病時間內眼周部位都存在顯著的血流灌注的減少，且發(fā)病時間超過2個月的面癱患者較發(fā)病時間在1至2個月的患者眼周部位血流灌注量顯著減少，這也提示我們，在周圍性面癱發(fā)病早期眼周部位就已經出現(xiàn)血流灌注的減低，且隨著發(fā)病時間延長，眼周部位的血流灌注仍在持續(xù)減低。在臉頰部位，發(fā)病時間超過1個月后出現(xiàn)血流灌注的顯著減少，即在發(fā)病早期面頰部位尚無明顯血流灌注的減少，而當發(fā)病超過1個月時，患側面頰部出現(xiàn)血流的低灌注。但是隨著發(fā)病時間延長，患側面頰部血流較正常組無明顯差異。而在鼻唇溝部位，重度面癱患者在發(fā)病1月內存在血流灌注的顯著減少，但在發(fā)病時間超過2個月時，鼻唇溝部位的血流灌注量較發(fā)病1月時顯著升高，也就是說發(fā)病早期，患側鼻唇溝部位已經出現(xiàn)血流低灌注，但是在發(fā)病超過2個月時，即使面肌運動尚無明顯變化，鼻唇溝部位的血流卻在逐漸恢復，這一機制尚待深入研究。

總結上述結果，在周圍性面癱發(fā)病1月內，也就是急性期面癱患者眼周部位、鼻唇溝部位血流監(jiān)測更具敏感性。當病程超過1個月時，可增加臉頰部位的血流監(jiān)測。而在面癱超過2個月時，可適當增加鼻唇溝部位的血流監(jiān)測。也就是說，在整個發(fā)病過程中，眼周部位的血流監(jiān)測更加敏感、顯著、穩(wěn)定。而Cui[5]等的研究中只在貝爾面癱患者眼周部位發(fā)現(xiàn)血流灌注的差異性，他認為出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因在于面部表皮的厚度以及LSCI的探測深度。

無論是貝爾面癱還是亨特綜合征都與面神經的水腫有關[6]，通過面神經減壓術或者MRI都可以證實這一點[7]，尤其是迷路段，病變神經導致遠端面神經失去對其所支配的面部表情肌的功能性和營養(yǎng)性作用，進而出現(xiàn)面部皮膚微循環(huán)血流灌注的減少。

目前尚無周圍性面癱面部表情肌的解剖及組織學分析，參考四肢骨骼肌對失神經支配的反應可發(fā)現(xiàn)長期失神經支配的肌組織，除了肌纖維本身以外，尚可見微血管明顯減少。失神經支配12個月，毛細血管/肌纖維的比率下降10倍，而在神經的再生過程中，周圍神經支沿途必須有血液供應[8]。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)眼周部位在周圍性面癱面部血流檢測方面更加敏感、顯著、穩(wěn)定。周圍性面癱患者面部的確存在血流灌注的減少，且患側血流改變與面神經損傷程度相關，但兩種病因所致的周圍性面癱面部血流改變無明顯差異。本次研究只收集了兩種病因所致的周圍性面癱患者，我們也正在收集其他病因所致的周圍性面癱病例，如面神經瘤、面神經損傷等，以及在面癱急性期與恢復期面部血流的變化情況。目前，臨床上我們常常采用Sunny Brook評分、面肌電圖判斷面神經損傷程度，而激光散斑血流成像技術具有無創(chuàng)、實時監(jiān)測、結果客觀可靠、操作簡單等優(yōu)點，未來在周圍性面癱的診療過程中，評分、面肌電圖聯(lián)合激光散斑血流檢測將對周圍性面癱病情程度的評估、治療方式的選擇、預后判斷提供重要的臨床指導意義。

4 結論

眼周部位在周圍性面癱面部血流檢測方面更加敏感、顯著、穩(wěn)定。周圍性面癱患者面部的確存在血流灌注的減少，且面神經損傷程度越重，患側血流灌注越少，但貝爾面癱與亨特綜合征這兩種不同病因所致的周圍性面癱面部血流改變無明顯差異。