3D CT三維重建結合術中彩色多普勒超聲三叉神經痛頦孔穿刺射頻熱凝手術1例報告

張 環(huán)，隋國慶，王志佳,郭志鋼，田 宇，黃哲浩*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術室； 2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科；3.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射科；4.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經外科,吉林 長春130033)

1 病例報告

患者，女，57歲，因右側下頜、下牙床及耳前部位發(fā)作性電擊樣疼痛3個月到我院就診?；颊呷朐呵霸诋數蒯t(yī)院口腔科就診，拔除2顆牙齒后疼痛無緩解?？诜R西平(4片/日)1個月后，出現(xiàn)頭暈及走路不穩(wěn)?；颊叩轿以壕驮\后，查體：意識清，發(fā)音略含混，右側顏面下頜及耳前部位觸痛陽性，VAS疼痛評分為9分，右側顏面組織局部略紅腫。頭部核磁共振檢查未見顱內占位病變?；颊咴\斷為三叉神經痛

(右側第三支)。入院第二日，患者頭部行薄層CT(0.625 mm)掃描。顱骨CT三維重建圖像顯示：右側頦孔在下頜骨內走行方向為由上至下、并延伸向前內側(圖1)，測量顯示頦孔外徑為1.8 mm、內徑為0.6 mm?；颊咦≡旱谌?，行超聲引導三叉神經痛頦孔射頻熱凝手術。術中患者取頸仰臥位，持續(xù)NIBP，SpO2，ECG檢測，建立靜脈通道。常規(guī)消毒鋪巾后，應用彩色多普勒超聲(M9型彩色多普勒超聲診斷儀，Mindray，中國深圳)定位確定頦孔靶點(圖2A)，與顏面呈45°方向進針，彩超證實穿刺針到達到頦孔底部，同時患者出現(xiàn)顏面部明顯疼痛感。連接射頻儀，分別給予感覺刺激(50Hz,1ms)和運動刺激(2Hz，1ms)，電生理證實穿刺針尖處于三叉神經第3支控制下牙床部位置，測試范圍覆蓋原疼痛區(qū)域。電生理感覺測試電壓為0.5v，運動測試電壓為1.0V。另用一穿刺針穿刺至頦孔中間處，構成射頻儀雙極回路。給予麻醉機面罩吸氧后靜脈全麻，待患者意識消失后，給予85℃持續(xù)雙極熱凝射頻毀損120秒3次。射頻結束后，彩超顯示頦孔內組織出現(xiàn)蛋白變性樣高信號影(圖2B)。術后觀察患者張口無受限，測試眼球運動無異常。術后第一日，患者VAS疼痛評分為3分，術后1周后患者疼痛完全消失。隨訪6個月證實患者疼痛無復發(fā)。

A:3D CT重建圖像顯示頦孔外緣穿刺靶點(箭頭指向右側頦孔)；B:3D CT重建頦孔剖面圖像顯示頦孔外緣穿刺靶點(白色長箭頭處)、頦孔內部穿刺針轉折點(白色短箭頭處)和穿刺針擬抵達的三叉神經第三支走行位置(黑色箭頭處)。

A:彩超定位確定頦孔穿刺靶點(白色箭頭處)； B:頦孔穿刺術后彩超顯示頦孔內三叉神經第三支走行位置出現(xiàn)組織蛋白變性征象(黑色箭頭指向蛋白變性區(qū)域，白色箭頭指向頦孔穿刺靶點)。

2 討論

射頻熱凝術是治療三叉神經痛的一個重要的方法[1,2]。

對于疼痛病程較短且疼痛程度不是非常劇烈的三叉神經痛患者，三叉神經外周支的射頻控溫熱凝治療可以起到較好的效果[3]。針對三叉神經第三支的射頻控溫熱凝治療，可以根據患者的具體疼痛范圍，選擇頦孔穿刺的方法[3]。射頻熱凝術治療三叉神經痛，不論是針對三叉神經半月節(jié)的卵圓孔穿刺，還是針對周圍支的頦孔穿刺，都要求手術操作具有精準性。3D CT重建方法對三叉神經痛卵圓孔穿刺的精準操作，具有確切的幫助作用[4,5]。

我們在本例頦孔穿刺射頻熱凝術的治療過程中，術前應用顱骨3D CT重建方法，觀察了頦孔的位置、孔徑大小及頦孔內部的走行方向。這對于穿刺操作具有明確的指導作用。此外，我們在術中還應用彩色多普勒彩超聲引導，到達了一次穿刺成功。更為重要的是，我們在術后應用彩色多普勒彩超聲對三叉神經第三支熱凝治療的部位進行了再次觀察，與術前情況進行對比，發(fā)現(xiàn)射頻治療的局部出現(xiàn)了組織蛋白變性征象。這一術后的超聲影像的結果，提示患者可能有良好的預后。

總之，3D CT三維重建結合術中彩色多普勒超聲對于三叉神經痛頦孔穿刺射頻熱凝手術的成功，具有很大的幫助。