糖耐量受損對(duì)冠心病患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

徐穎杰,王 寅,葉永剛,蔣 利

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 心內(nèi)科,上海200336)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠心病的發(fā)生、發(fā)展與糖代謝異常有密切聯(lián)系，血糖升高被視為冠心病的重要危險(xiǎn)因素。糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Glucose Regulation,IGR)是糖尿病發(fā)病的前期,也是大血管病變發(fā)病的危險(xiǎn)因素。一系列大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示，糖尿病的前期表現(xiàn)，尤其是糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance，IGT)會(huì)使心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著上升[1-4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于糖代謝異常，尤其是糖耐量受損(IGT)對(duì)冠心病患者影響的系統(tǒng)報(bào)道較少，本研究旨在比較糖耐量受損對(duì)冠心病患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，并為今后診治冠心病合并糖耐量受損提供理論依據(jù)。

1 資料與研究方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1入院標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011年1月至2014年10月間，上海同仁醫(yī)院心內(nèi)科住院確診的冠心病患者，包括慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠脈綜合征等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，共收集有效病例878例。

1.1.2冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) ①慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷依據(jù):臨床癥狀、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 (男性),臨床癥狀、心電圖、冠脈造影提示任一主干血管管徑狹窄程度大等于50% (女性)。②急性冠脈綜合征和陳舊性心肌梗死的診斷依據(jù):心絞痛 /心肌梗死臨床癥狀、心電圖、冠脈造影陽(yáng)性和(或)冠脈重建病史 (男性及女性)。

1.1.3糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選患者根據(jù) 1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，見表1。

表1 糖代謝狀態(tài)分類(WHO 1999)

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺、肝臟、腎臟、胰腺等主要臟器病史;慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及近期明顯感染病史;合并有瓣膜型心臟病、合并心肌病、肺心病、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克等情況。

1.2 方法

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有未確診糖尿病的研究對(duì)象行口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢測(cè)，根據(jù)是否有糖尿病史以及OGTT檢測(cè)結(jié)果將患者分為4組：血糖正常組(n=240)，IFG組(n=115)，IGT組(n=204)，糖尿病組(n=319)。記錄年齡、性別、身高、體重、病史、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高靈敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、心電圖、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并計(jì)算體重指數(shù)?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)于病情穩(wěn)定后(多為住院的第5-7天)進(jìn)行。

1.3 治療及隨訪

按病情需要使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物、他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物治療。

觀察、隨訪入選的冠心病患者在30天內(nèi)的主要心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)，包括非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建和全因死亡。采用定期(每隔3-6月)電話或門診隨訪，隨訪各組患者遠(yuǎn)期MACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用 Excel 軟件錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)核對(duì)、編碼后應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用單向方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基礎(chǔ)臨床情況比較

如表2所示，入選的878例冠心病患者中，男性599例，女性279例。其中，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷血糖正常組240例，空腹血糖受損(IFG)組115例，糖耐量受損(IGT)組204例，糖尿病組319例(包括既往診斷糖尿病患者191例，入院后新診斷糖尿病患者128例)。

4組患者的年齡、性別、高血壓史、吸煙史、體重指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。糖尿病組甘油三酯水平高，與血糖正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；而IFG組和IGT組與血糖正常組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。在糖尿病組，高敏CRP較高，LVEF較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01；IFG組和IGT組與血糖正常組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

4組患者入院后使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類及他汀類藥物情況比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 各組30天內(nèi)心血管事件發(fā)生比較

與血糖正常組相比，IGT組30天內(nèi)非致命心梗、再次血運(yùn)重建、全因死亡及MACE事件的比例均較血糖正常組增高(P<0.05)；糖尿病組的非致命心梗、全因死亡及MACE事件的比例較血糖正常組顯著增高(P<0.01)，糖尿病組的再次血運(yùn)重建比例亦較血糖正常組高(P<0.05)；但I(xiàn)FG組與血糖正常組相比，非致命性心梗(P=0.78)、再次血運(yùn)重建(P=0.96)、全因死亡(P=0.60)及MACE事件(P=0.60)的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IGT組30天內(nèi)非致命心梗、再次血運(yùn)重建、全因死亡及MACE事件的發(fā)生比例與糖尿病組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(見表3)

2.3 各組遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較

入組冠心病患者中位隨訪時(shí)間為11個(gè)月。IGT組非致命心梗的發(fā)生率與血糖正常組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.33)，而再次血運(yùn)重建、全因死亡及MACE事件的發(fā)生率均較血糖正常組顯著增高(P<0.01)；糖尿病組的非致命性心梗發(fā)生率較血糖正常組明顯增高(P<0.05)，再次血運(yùn)重建、全因死亡及MACE事件的發(fā)生率亦顯著高于血糖正常組(P<0.01)；而IFG組與血糖正常組相比，非致命性心梗(P=0.80)、再次血運(yùn)重建(P=0.24)、全因死亡(P=0.50)及MACE事件(P=0.15)的發(fā)生率差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IGT組再次血運(yùn)重建、全因死亡及MACE事件的發(fā)生率與糖尿病組相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(見表4)

表2 各組基礎(chǔ)臨床情況比較

表3 各組隨訪30天心血管事件發(fā)生情況 (n，%)

表4 各組遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生情況 (n，%)

3 討論

近年來(lái)，血糖調(diào)節(jié)異常對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響越來(lái)越多地引起關(guān)注，糖代謝異常(包括糖尿病和糖尿病前期)可顯著增加心血管事件危險(xiǎn)已成為共識(shí)[6]。而更多的研究結(jié)論表明，在整個(gè)葡萄糖不耐受發(fā)展過(guò)程中,IGT與心血管疾病的關(guān)系較IFG更為明顯,即IGT具備了比IFG更強(qiáng)的心血管病危險(xiǎn)性。Sourij等[7]對(duì)1040例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病患者平均隨訪3.8年，結(jié)果顯示，與血糖正?；颊呦啾?，IGT患者的大血管事件顯著增加(校正后風(fēng)險(xiǎn)比為1.46)，總病死率增高(校正后風(fēng)險(xiǎn)比為2.76)。GAMI研究入選168例無(wú)糖尿病史的急性心肌梗死患者。平均隨訪34個(gè)月，結(jié)果顯示，DM和IGT是發(fā)生心血管事件的重要預(yù)測(cè)因素(風(fēng)險(xiǎn)比為4.18)[2]。Tamita等[8]報(bào)告，與血糖正常患者相比，IGT組發(fā)生遠(yuǎn)期MACE相對(duì)危險(xiǎn)比為2.65(P=0.004)，而IFG組相對(duì)危險(xiǎn)比僅為1.83(P=0.116)。以上研究提示，IGT比IFG對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響更大。這些研究結(jié)論的差異可能與研究對(duì)象、隨訪時(shí)間不同等有關(guān)，但總體趨勢(shì)是IGT占入選對(duì)象比例愈大，隨訪時(shí)間愈長(zhǎng)，IGT發(fā)生心血管事件愈多。

本研究隨訪時(shí)間較短(平均11個(gè)月)，但仍可發(fā)現(xiàn)，IGT較IFG對(duì)冠心病患者近期(P<0.05)及遠(yuǎn)期(P<0.01)MACE發(fā)生影響更大，且遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生率更接近于糖尿病對(duì)于冠心病的影響，與相關(guān)研究結(jié)果相似，這可能與IFG和IGT的不同病理機(jī)制相關(guān)。有研究表明，氧化應(yīng)激的參與是合并IGT的冠心病患者具有更嚴(yán)重的血管內(nèi)皮功能損傷的機(jī)制[9]。糖耐量異常通過(guò)氧化應(yīng)激生成脂蛋白，被巨噬細(xì)胞吞噬，促進(jìn)泡沫細(xì)胞堆積，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[10]。同時(shí)，胰島素抵抗的加重[11]，以及體內(nèi)促炎性因子釋放增加[12]也誘導(dǎo)和促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。以上機(jī)制導(dǎo)致了IGT人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的增高。

從本研究的結(jié)果還可以看到，冠心病合并糖代謝異常占68.9%；其中，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷糖耐量受損(IGT)患者204例，新診斷糖尿病128例。也就是說(shuō)，如果沒(méi)有進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，將有約58%的IGT及糖尿病患者將被漏診。值得注意的是，在本研究中，所有冠心病患者，尤其是急性冠脈綜合征患者，均在病情穩(wěn)定后(多在入院第5-7天)完成糖耐量試驗(yàn)，這已盡可能減少應(yīng)激因素對(duì)血糖影響。

綜上所述，IGT已成為冠心病患者預(yù)后不良的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生心血管事件的比例與糖尿病人群相似，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常血糖及IFG的人群。對(duì)每一個(gè)冠心病患者有必要進(jìn)行OGTT口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，這樣有利于及早地發(fā)現(xiàn)糖耐量受損甚至糖尿病患者，盡早進(jìn)行血糖管理，改善患者預(yù)后。