高流量氧療濕化技術(shù)在心臟術(shù)后低氧血癥患者氧療中的應(yīng)用

高 玲，皮紅英，徐文紅，張翠娟，唐鋒媚

術(shù)后低氧血癥是心胸手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，術(shù)后低氧血癥一旦發(fā)生，常常需要再次機(jī)械通氣，而人工氣道的建立使得患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，病死率可高達(dá)25%～50%［1－2］。 鼻導(dǎo)管、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是成人低氧血癥時(shí)常用的氧療方式。鼻導(dǎo)管、面罩吸氧雖然使用方便，但是因其所能提供的最大氧流量有限、沒(méi)有足夠的濕化和溫化、部分患者不能長(zhǎng)時(shí)間耐受等原因［3］，在臨床上對(duì)于低氧血癥患者不能起到很好的治療效果。無(wú)創(chuàng)正壓通氣雖然通氣效果較好［4］，但舒適度差，患者往往難以耐受，導(dǎo)致治療不順利，影響治療效果。近年來(lái)，一種新型的氧療方式逐漸受到關(guān)注，即經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療（heated humidified high flow nasal can?nula oxygen therapy，HFNC）。 它具有以下特點(diǎn)：①可提供最高達(dá)60 L／min的氣體流量；②通過(guò)空氧混合器提供精確的21%～100%的氧濃度；③提供37℃及相對(duì)濕度100%的氣體。該技術(shù)于2000年應(yīng)用于臨床，在國(guó)外應(yīng)用廣泛，國(guó)內(nèi)報(bào)道在新生兒及兒童患者中有一些應(yīng)用研究，但在成人患者中應(yīng)用效果尚不明確，相關(guān)研究較少。本研究旨在將高流量吸氧技術(shù)應(yīng)用于體外循環(huán)下開(kāi)胸心臟手術(shù)拔管后低氧血癥患者的氧療中，探討應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 對(duì)象為2016年1月至2017年6月于本院行全麻開(kāi)胸心臟手術(shù)，并且術(shù)后拔出氣管插管后發(fā)生低氧血癥的患者，全部簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②接受體外循環(huán)下胸骨正中開(kāi)胸術(shù)式；③拔除氣管插管后自主呼吸頻率（respiratory rate，RR） ≥25 次 ／min，氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤300 mm Hg；④知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻中隔缺損；②躁動(dòng)或不能配合者；③術(shù)中胸膜破損的患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終43例患者納入研究。

1．2 方法 采用隨機(jī)對(duì)照研究。術(shù)后發(fā)生低氧血癥的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法被隨機(jī)分配到觀察組和對(duì)照組。觀察組患者（n＝22）接受高流量氧療，對(duì)照組患者（n＝21）采用鼻導(dǎo)管和（或）面罩的傳統(tǒng)氧療方式。HFNC裝置由三部分組成：空氧混合裝置，用來(lái)調(diào)節(jié)氧氣濃度和混合氣體的流量，可以提供準(zhǔn)確的氣體流量（0～60 L／min）和精確的氧濃度（21% ～100%）；加溫加濕裝置，是由一個(gè)加熱底盤和濕化罐連接1根帶有加熱導(dǎo)絲的管道組成；儲(chǔ)氧式鼻塞，其尖端設(shè)計(jì)成軟的斜面型出口以提高舒適性。HFNC裝置的使用方法為選擇合適的儲(chǔ)氧式鼻塞以及管路，連接管路到濕化器，將空氧混合器與加濕器用管路連接，加濕器內(nèi)加入滅菌注射用水，打開(kāi)加濕器，調(diào)節(jié)溫度至37℃，調(diào)節(jié)空氧混合器，調(diào)節(jié)患者所需要的氧濃度及氧流量，最后連接患者。本試驗(yàn)中HFNC裝置參數(shù)的設(shè)置參考國(guó)外相關(guān)研究及患者的耐受性來(lái)決定。其中氣體加熱溫度設(shè)置為接近于人體溫度37℃，相對(duì)濕度設(shè)置為≥90%，氧濃度通過(guò)空氧混合比例來(lái)調(diào)節(jié)，范圍控制在30%～90%，混合氣體流量為 30～50 L／min，初始流量設(shè)置為 30 L／min，可根據(jù)患者氧合情況和耐受性進(jìn)行調(diào)節(jié)，保證患者動(dòng)脈血氧飽和度≥92%。使用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧時(shí)同樣根據(jù)患者氧合和耐受情況進(jìn)行參數(shù)調(diào)節(jié)，其中氧流量最大可調(diào)節(jié)至10 L／min，無(wú)法調(diào)節(jié)濕度和溫度。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄患者在使用氧療前和使用后2 h、6 h、24 h血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SpO2）、RR、心率（heart rate，HR）以及治療失敗事件。血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)由臨床責(zé)任護(hù)士定時(shí)從患者留置的動(dòng)脈測(cè)壓管中采集動(dòng)脈血標(biāo)本，通過(guò)羅氏血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)得到血?dú)夥治鼋Y(jié)果；RR和HR通過(guò)監(jiān)護(hù)儀同步監(jiān)測(cè)并實(shí)時(shí)記錄。治療失敗事件是指拔管后72 h內(nèi)患者發(fā)生二次氣管插管、更改治療方式（接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣）或死亡。拔管后患者再次氣管插管的指征［5］：①呼吸驟?；蛐呐K驟停；②由于意識(shí)喪失導(dǎo)致呼吸暫停；③鎮(zhèn)靜藥不足以控制的精神躁動(dòng)；④清理呼吸道分泌物持續(xù)無(wú)效；⑤HR＜50次／min且反應(yīng)遲鈍；⑥嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)于容量補(bǔ)充或血管活性藥物不敏感；⑦持續(xù)的拔管后呼吸衰竭；⑧非呼吸系統(tǒng)原因引起的呼吸衰竭，如急診手術(shù)、意識(shí)模糊。由HFNC或傳統(tǒng)氧療改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的指征是患者出現(xiàn)持續(xù)性的呼吸困難或低氧血癥不能緩解，或者動(dòng)脈血?dú)釶aCO2≥55 mm Hg。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、既往呼吸疾病、手術(shù)方式、機(jī)械通氣時(shí)間、使用前呼吸相關(guān)指標(biāo)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。 見(jiàn)表 1。

2．2 兩組患者治療效果比較 使用HFNC 2 h和6 h后觀察組患者的RR小于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；使用后 2 h、6 h、24 h后兩組患者PaO2、PaCO2、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組治療失敗事件方面，觀察組患者有2例二次氣管插管、5例改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣、2例死亡；對(duì)照組有3例二次氣管插管、6例改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣、2例死亡，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者使用后效果比較

3 討 論

本研究表明，HFNC技術(shù)在改善心臟術(shù)后低氧血癥患者呼吸功能參數(shù)方面具有一定效果。從結(jié)果可以看到，在HFNC開(kāi)始后2 h和6 h觀察組患者的RR低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組患者動(dòng)脈血?dú)?PaO2、PaCO2、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。可見(jiàn)，HFNC技術(shù)在改善開(kāi)胸心臟術(shù)后低氧血癥患者RR和SpO2方面效果顯著。Sztrymf等［6］將這一技術(shù)應(yīng)用于急性呼衰患者的氧合改善方面，得到相似的研究結(jié)果。通常，拔出氣管插管后患者常用的氧療方式有鼻導(dǎo)管、面罩吸氧及無(wú)創(chuàng)正壓通氣。有研究分別對(duì)比了HFNC與面罩吸氧、HFNC與無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用效果［7－8］，發(fā)現(xiàn)在相同氧濃度時(shí)，采用 HFNC 技術(shù)為拔管后患者氧療可產(chǎn)生更好的氧合效果，同時(shí)還能使患者更加舒適、減少其血氧去飽和及供氧接口的更換頻率；并且，對(duì)于存在呼吸衰竭或有呼衰高危因素的心胸外科術(shù)后患者，HFNC相比于間歇無(wú)創(chuàng)正壓通氣，并不增加治療失敗率?？梢?jiàn)，HFNC技術(shù)在心臟術(shù)后患者的氧療方面具有很好的應(yīng)用前景。

成人患者的HFNC技術(shù)在國(guó)外得到較廣泛應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用于小兒呼吸管理［9－10］。 有部分學(xué)者探討了其作用機(jī)制，主要有以下4點(diǎn)：①有效的呼吸支持。由于該技術(shù)可提供最高達(dá) 60 L／min的氣體流量和精確的氧濃度，其輸出的氣體流量高于患者的最大吸氣峰流量，可清除上氣道呼出氣體，減少重復(fù)吸入高二氧化碳和低氧氣濃度的氣體并降低呼吸功，增加肺泡通氣［11］。②足夠的氣道濕化和溫化。HFNC可提供37℃、100%相對(duì)濕度的氣體，減少了熱量和水分的丟失，保護(hù)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能的完好，維持氣道通暢和較小的氣流阻力［12］。③舒適性良好。由于HFNC技術(shù)提供的是一個(gè)開(kāi)放的、無(wú)需封閉的系統(tǒng)，再加上足夠的濕化、溫化機(jī)制及硅膠鼻導(dǎo)管的設(shè)計(jì)，確保舒適地輸送高流量的氣體，患者在使用時(shí)舒適性和依從性很好［13］，也保證了治療的有效進(jìn)行。④產(chǎn)生呼氣末正壓。曹芬［14］報(bào)道呼氣末正壓通氣可以減少心臟術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。有學(xué)者測(cè)定了使用HFNC技術(shù)的患者鼻咽部的壓力，發(fā)現(xiàn)患者呼吸過(guò)程中鼻咽部會(huì)產(chǎn)生呼氣末正壓，并且壓力與氣體流量成正比［15］。這可能是患者受益的原理之一，也解釋了該項(xiàng)技術(shù)為什么最早應(yīng)用于心臟外科患者的原因。

HFNC技術(shù)雖然具有一定優(yōu)勢(shì)，但在降低二次插管率和病死率方面效果尚不明確。盡管HFNC技術(shù)具有較顯著的作用優(yōu)勢(shì)，但本研究中，在治療失敗事件方面，觀察組與對(duì)照組在再次氣管插管、無(wú)創(chuàng)正壓通氣及死亡發(fā)生率方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），這可能是由于低氧血癥病因多樣性導(dǎo)致。從國(guó)外文獻(xiàn)研究來(lái)看，HFNC是否能降低患者二次插管率和病死率方面結(jié)論尚不一致［16］。Kang等［17］回顧性分析了175例使用HFNC失敗的患者，發(fā)現(xiàn)在呼吸衰竭患者中應(yīng)用HFNC技術(shù)還可能會(huì)延遲插管時(shí)機(jī)并惡化臨床結(jié)局，但是還需要前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)?？梢?jiàn)，正確把握HFNC技術(shù)的使用指征非常重要，這可能也成為今后研究的重點(diǎn)。

本研究嘗試將HFNC技術(shù)應(yīng)用于國(guó)內(nèi)心臟術(shù)后拔出氣管插管后低氧血癥患者的氧療中，發(fā)現(xiàn)其在改善體外循環(huán)下開(kāi)胸心臟術(shù)后低氧血癥患者呼吸功能參數(shù)方面效果良好，但是否能降低再次插管率和病死率尚不明確，還需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。