關(guān)于張口度的法醫(yī)學(xué)鑒定

陳燕嫦 李志艷 梁碧云

摘 要 張口度在法醫(yī)學(xué)臨床實踐中常見于頜面部損傷程度、損傷部位、損傷類型等的判斷，其常見的表現(xiàn)為張口度受限。

關(guān)鍵詞 張口度 檢查方法 注意事項

作者簡介：陳燕嫦、李志艷，中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心；梁碧云，廣東南天司法鑒定所江門分所。

中圖分類號：D918 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.169

一、案例

（一）簡要案情

譚某，男性，60歲，于2010年3月22日因交通事故損傷，診斷為下頜骨多發(fā)骨折并左顳頜關(guān)節(jié)脫位、右股骨中段骨折，予以行右股骨、下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)。出院后于2010年12月17日再次入院，診斷為右股骨骨折延遲愈合，左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位并繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。于2013年1月取出下頜骨骨折內(nèi)固定物。于2017年4月19日門診復(fù)查，診斷為下頜骨骨折術(shù)后，顳頜關(guān)節(jié)強直。譚某曾于2014年6月在某鑒定機構(gòu)按《道路交通事故受傷人員評定標(biāo)準(zhǔn)》（以下行文稱《道交標(biāo)準(zhǔn)》）評定為九級及十級?，F(xiàn)因法院委托要求重新評定。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

口腔、頜面部見：牙列咬合關(guān)系可，上下中切牙缺失。在自然放松狀態(tài)下，大張口時張口受限，僅容納一橫指，約1.7cm。

（三）法醫(yī)學(xué)閱片

2010年3月22日CT片：下頜骨體部骨折，下頜骨左側(cè)髁狀突骨折及左顳頜關(guān)節(jié)脫位。

2017年4月19日CT片：下頜骨骨折術(shù)后，顳頜關(guān)節(jié)融合。

二、討論

（一）張口度的介紹

在臨床及法醫(yī)臨床實踐中，張口度常見于頜面部損傷程度、損傷部位、損傷類型等的判斷，其中，其常見的表現(xiàn)為張口度受限。張口受限主要為頜面部軟組織損傷，如擦傷、挫傷及開放性損傷（創(chuàng)），局部疼痛、腫脹或外傷引起頜面骨、關(guān)節(jié)損傷等所引起。

關(guān)于張口受限的解剖運動結(jié)構(gòu)介紹：顳下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁狀突 、顳骨關(guān)節(jié)面、居于二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。下頜骨髁狀突略呈橢圓形，為關(guān)節(jié)的功能區(qū)。顳骨關(guān)節(jié)面的凹部為關(guān)節(jié)窩，容納髁狀突。凸部為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，是主要承受咀嚼壓力區(qū)。關(guān)節(jié)窩比髁狀突大得多，這使髁狀突運動時非常靈活，能在較大的窩內(nèi)做回旋運動。關(guān)節(jié)盤位于髁狀突和關(guān)節(jié)窩之間，在髁狀突運動中起穩(wěn)定作用，關(guān)節(jié)盤不僅可抗壓力，還能抗摩擦力，更能承受咀嚼時對關(guān)節(jié)盤的擠搓。關(guān)節(jié)囊松而薄，因而顳下頜關(guān)節(jié)是人體中唯一不受外傷即可脫位，而脫位時關(guān)節(jié)囊又不撕裂的關(guān)節(jié)。引起張口度受限的常見外傷為外傷下頜骨骨折，如顴骨顴弓骨折、下頜骨髁狀突骨折均可造成張口困難，骨折后下頜運動受限，肌肉挫傷，腫脹疼痛，張口也會受到影響。骨折經(jīng)過復(fù)位治療后，張口受限的情況能夠得以治愈 。

（二）張口度的檢查方法

檢查時受檢者端正坐在檢查椅上，兩眼平視前方，面部表情自然。囑受檢者張口，盡量張口到最大（檢查時可觸摸受檢者的顳頜關(guān)節(jié)，看其是否已處于緊張狀態(tài)，以防詐騙欺瞞）。張口度的檢查以上、下中切牙切緣間距離為標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定人盡量張大口時，鑒定人測量上、下中切牙切緣間的距離。正常張口度相當(dāng)于被鑒定人自身中指、示指、無名指三指末節(jié)合攏時的寬度（約4.5cm） 。亦可用圓規(guī)測尺兩尖端放入右上下中切牙近切緣測量，再以平尺測量，并記錄長度。臨床上亦可見門齒距測量方法：張口最大時用直尺測量門齒間距離。另外，在若有外傷、疾病、先天性等情況所致上下切牙缺失，應(yīng)按戴假牙的切牙間距測量 。在法醫(yī)臨床實踐中，一般以受檢者的手指粗測判斷其張口的情況。

1.張口受限的分級

張口受限程度分為三度：I度（輕度張口受限）：上、下中切牙切緣間距可置入二橫指，約2-3cm；II度（中度張口受限）：上、下中切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1-2cm；III度（重度張口受限）：上、下中切牙切緣間距不足一橫指，小于1cm 。該張口受限分度按切牙間距劃分。醫(yī)學(xué)臨床上常用的張口困難評價標(biāo)準(zhǔn)：以測量的門齒距數(shù)據(jù)為依據(jù)，參照SOMA標(biāo)準(zhǔn)，I級，張口受限，門齒距為>2-3cm；II級，進干食困難，門齒距為>1-2cm，III級，進軟食困難，門齒距為0.5-1cm，IV級，門齒距<0.5cm 。

2.張口受限的特殊分級

在法醫(yī)臨床實踐中，張口度受限除了上述三種程度外，還有一種，張口不能或完全不能張口，一般為雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)骨性強直所致。其較臨床SOMA標(biāo)準(zhǔn)分級中的IV級，門齒距<0.5cm更特殊。

（三）法醫(yī)學(xué)上檢查張口度的注意事項

頜面部損傷法醫(yī)臨床學(xué)鑒定主要依據(jù)功能障礙程度來確定損傷程度和傷殘等級。而鑒定時間的選擇應(yīng)在傷情穩(wěn)定后進行評定 。

1.張口度的鑒定時間

根據(jù)《道路交通事故受傷人員治療終結(jié)時間》GA/T 1088- 2013第5.10條的有關(guān)規(guī)定，單純頜骨骨折治愈/穩(wěn)定需為3個月，粉碎性骨折為6個月。顳頜關(guān)節(jié)損傷治療終結(jié)時間為，扭傷為2個月，脫位為3個月。但對顳頜關(guān)節(jié)骨性強直，骨折不愈合，骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況未作具體明示。雖根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》SF/Z JD0103003-2011，關(guān)于鑒定時機規(guī)定原則上在損傷后3-6個月進行。但上述特殊損傷后果，若按損傷后3-6個月進行，筆者認為欠妥。因其損傷后果特別，參照頜骨粉碎性骨折臨床治愈/穩(wěn)定為6個月，而該特殊損傷后果一般為嚴重粉碎性骨折發(fā)展起來，其臨床治愈/臨床穩(wěn)定一般都需要6個月以上。故建議參照粵鑒協(xié)2014-12號文件有關(guān)《<道標(biāo)>有關(guān)顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷與肢體功能喪失程度評殘條文的理解與規(guī)定》中評定四肢長骨骨折不愈合或骨折并發(fā)慢性骨髓炎不愈合需1年以上。筆者認為，對于該類特殊損傷后果，其鑒定時機需在損傷后1年以上評定。對于特殊案情，如審判，辦案機關(guān)所需，可適當(dāng)放寬在損傷后8個月以上，但不宜小于6個月。

2.損傷基礎(chǔ)的認定

一般可通過影像學(xué)檢查（如X線檢查、CT檢查、三維重建等）確定，對于因損傷涉及神經(jīng)受損的，可作神經(jīng)電生理檢查。對于僅有張口度受限而沒有損傷及疾病基礎(chǔ)的，應(yīng)在排除癔癥、傷者不配合、先天性遺傳等情況下積極查因確定，若涉及此類情況，則不宜做鑒定。對于外傷與疾病共同導(dǎo)致張口受限的，應(yīng)區(qū)分外傷與疾病的關(guān)系及占比。

3.鑒定標(biāo)準(zhǔn)的確定

以下為我國目前現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)張口度的鑒定標(biāo)準(zhǔn)：

（注：《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)中，強調(diào)張口受限是由顳下頜關(guān)節(jié)損傷所引起的；《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)中，張口受限為口腔、頜下關(guān)節(jié)損傷引起的；《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)中，沒有強調(diào)損傷基礎(chǔ)。）

不同標(biāo)準(zhǔn)，其強調(diào)的損傷基礎(chǔ)不一樣，在鑒定實踐中應(yīng)注意。

4.鑒定過程中，需明確受檢者的損傷及傷病關(guān)系的情況下，有的放矢的檢查，特別在傷者不配合或存有隱瞞、詐騙的情況下，謹慎對待。檢查時，可通過觸摸咬肌、顳頜關(guān)節(jié)的緊張度來做到心中有數(shù)，亦可通過要求其提供自然狀態(tài)下的攝片和大張口時的攝片作比較。

三、案例結(jié)論

通過上述案例，譚某交通事故損傷致下頜骨多發(fā)骨折并左顳頜關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)當(dāng)時住院手術(shù)治療及康復(fù)治療后，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。被鑒定人譚某從受傷至今達七年余，目前遺留顳頜關(guān)節(jié)強直，張口受限。法醫(yī)學(xué)檢查其，在上下中切牙缺失的情況下，自然狀態(tài)下大張口僅容納一指，約1.7cm，其張口受限達到重度受限，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)達到七級傷殘。本案例中，譚某外傷史明確，結(jié)合其就診記錄及客觀影像學(xué)資料顯示，目前譚某張口重度受限，其損傷愈合符合外傷疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律，同時在鑒定過程中未見詐病夸大病情等情況，故按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)評級。

注釋：

萬洪林. 張口度受限傷殘鑒定1例//中國法醫(yī)學(xué)會法醫(yī)臨床專業(yè)委員會.法醫(yī)臨床學(xué)專業(yè)理論與實踐——中國法醫(yī)學(xué)會·全國第十八屆法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集.2015.

劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社.2016.141，143.

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