PBL在腹股溝區(qū)局部臨床解剖教學(xué)中的探索

吳立勝 繆 冉

腹股溝疝是常見的臨床疾病，腹股溝區(qū)的局部解剖多年來一直是臨床實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)生的難點(diǎn)，在一定時(shí)間范圍內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握腹股溝區(qū)的解剖并運(yùn)用進(jìn)行腹股溝疝的手術(shù)是臨床帶教老師和接受規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生面臨的挑戰(zhàn)性問題。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem basic learing,PBL）是教師引導(dǎo)、以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)過程，核心目標(biāo)是臨床實(shí)際問題的解決[1]。筆者在疝和腹壁外科臨床實(shí)踐教學(xué)中，嘗試?yán)肞BL模式進(jìn)行教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取對(duì)象為2016年1月-2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院疝及減重代謝外科接受規(guī)范性培訓(xùn)的本科或碩士研究生學(xué)生，分為兩組，每組各20人，兩組學(xué)生隨機(jī)各自分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)模式進(jìn)行腹股溝區(qū)域臨床解剖教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組按學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和心理特征等，各分為5組，每組4人。

1.2 方法 按照教學(xué)要求，結(jié)合疝外科的臨床實(shí)際，選擇“腹股溝區(qū)的臨床局部解剖”為本次教學(xué)內(nèi)容。其中對(duì)照組采取用教師講解的方法，即傳統(tǒng)的教學(xué)模式（Learning-based Learining, LBL）；實(shí)驗(yàn)組采取PBL模式的教學(xué)思路進(jìn)行教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)思路設(shè)計(jì)如下：

1.2.1 提出問題并討論 學(xué)生對(duì)“腹股溝區(qū)臨床局部解剖”提出問題，如“腹股溝區(qū)范圍的解剖特點(diǎn)”“腹股溝區(qū)腹壁的膜解剖層次”及“腹腔鏡視野下的腹股溝區(qū)解剖標(biāo)識(shí)”等，確定問題之后，學(xué)生通過預(yù)先設(shè)定的小組進(jìn)行集中學(xué)習(xí)和討論；在小組討論前，學(xué)生通過如查丁香園網(wǎng)站、醫(yī)源共享視頻及萬方中文數(shù)據(jù)庫、Pubmed英文網(wǎng)站等途徑查找出答案；同時(shí)做好筆記準(zhǔn)備脫稿講解。提出的問題不是每個(gè)同學(xué)必答題, 而是在查資料和專項(xiàng)學(xué)習(xí)過程中需要弄清晰的問題。

1.2.2 討論問題 教師結(jié)合臨床實(shí)際將學(xué)生的積極性調(diào)動(dòng)起來，鼓勵(lì)各小組成員積極發(fā)言。學(xué)生通過臨床看病人、詢問病史、體格檢查、查看腹壁層次的CT、實(shí)際腹股溝疝手術(shù)中的不斷詢問、查資料的自我學(xué)習(xí)的系列學(xué)習(xí)過程, 完成之后每個(gè)小組派選一名代表進(jìn)行講解。例如“腹股溝區(qū)腹壁的層次”，可分為皮膚、皮下淺筋膜（Camper筋膜）、皮下深筋膜（Scarpa筋膜）、無名筋膜、筋膜層（含腱膜）、腹橫筋膜、腹膜下筋膜淺葉、腹膜下筋膜深葉8個(gè)層次，演講同學(xué)可利用腹股溝區(qū)解剖圖片和腹腔下視野的視頻錄像圖片進(jìn)行更直觀的腹股溝區(qū)腹壁層次的講解，增加直觀視覺效果 ,同時(shí)結(jié)合腹壁的“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使大家對(duì)此區(qū)域的生理解剖有較深入清晰理解。

1.2.3 總結(jié) 在以臨床規(guī)范性培訓(xùn)教學(xué)大綱為中心的前提下，以集中學(xué)習(xí)討論結(jié)果為基礎(chǔ)，教師簡明扼要的點(diǎn)評(píng)一下臨床解剖的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，仔細(xì)講解如何做好腹股溝疝的手術(shù)和臨床解剖關(guān)系的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)于學(xué)生的困惑問題無法在集中討論學(xué)習(xí)課上給與清晰講解時(shí)可以暫時(shí)保留，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生做好準(zhǔn)備，然后結(jié)合開放手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)再次對(duì)學(xué)生進(jìn)行誘導(dǎo)性教學(xué)。

1.2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 臨床帶教教師對(duì)LBL模式和PBL模式下的規(guī)范性培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行卷面考試(采取100分制)，考試內(nèi)容LBL組和PBL組相同；最后臨床教師評(píng)閱試卷并打分。同時(shí)組織口試(滿分30分制)，考察學(xué)生的應(yīng)變能力，語言表達(dá)能力和臨床思維能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組學(xué)生的筆試和口試成績數(shù)據(jù)比較分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PBL組總分高于LBL組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中PBL組筆試得分、口頭表達(dá)成績方面，均明顯高于LBL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果顯示，PBL組的理論卷面考試和口頭表達(dá)成績更好，即采用PBL模式的小組學(xué)習(xí)效果更好。見表1。

表1 兩組學(xué)生的筆試和口試得分比較，分）

表1 兩組學(xué)生的筆試和口試得分比較，分）

組別 n 筆試 口試 總分LBL 組 20 63.17±0.80 17.03±0.92 80.20±1.37 PBL 組 20 72.52±0.74 22.86±0.62 95.38±0.85 t 8.553 5.313 9.441 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

腹股溝區(qū)解剖因其概念名詞多，且腹壁結(jié)構(gòu)層次在此區(qū)域菲薄重疊，在傳統(tǒng)教學(xué)上尸體解剖有很多解剖結(jié)構(gòu)不易辨識(shí)；如何短期內(nèi)掌握腹股溝區(qū)的解剖并運(yùn)用其進(jìn)行腹股溝疝的手術(shù)是臨床帶教老師和學(xué)生共同面臨的教學(xué)問題。PBL 教學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)是以問題設(shè)置為導(dǎo)向，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣；最終目的是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)動(dòng)多用學(xué)習(xí)手段自主學(xué)習(xí)、從而解決問題的能力；是一種促進(jìn)學(xué)生掌握多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合的教學(xué)策略 ,在腹股溝區(qū)域的臨床解剖教學(xué)上應(yīng)用有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。具體如下：

3.1 PBL教學(xué)激發(fā)學(xué)生更多的學(xué)習(xí)積極性 腹股溝區(qū)的解剖層次多、且附著點(diǎn)在骨盆骨性結(jié)構(gòu)、有腱膜或韌帶反折，腔隙裂隙多，有相應(yīng)多支神經(jīng)和血管穿過，有諸如腹橫筋膜、腹股溝鐮、凹間韌帶、腔隙韌帶、Hesselbach三角、腹股溝管、精索外筋膜、精索內(nèi)筋膜等多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)生短時(shí)間內(nèi)難以理解，導(dǎo)致其對(duì)該區(qū)域解剖學(xué)習(xí)興趣不高。在本實(shí)驗(yàn)中，相比于對(duì)照組（LBL），PBL組的學(xué)生先去主動(dòng)尋找和打印解剖學(xué)圖片，獲取文獻(xiàn)信息，然后教師結(jié)合臨床開放手術(shù)和腔鏡的腹股溝疝手術(shù)錄像針對(duì)性講解，讓學(xué)生去分析、比較，學(xué)生更多的參與到了腹股溝疝解剖中關(guān)于腹橫筋膜、U型吊帶及腹膜前筋膜等問題的討論中，減少學(xué)生單純死記硬背解剖學(xué)名稱的枯燥乏味。PBL法教學(xué)的主體對(duì)象是學(xué)生，教師起到引導(dǎo)輔助作用，避免了LBL教學(xué)模式中的不能激發(fā)學(xué)生興趣的弊端。PBL法在整個(gè)教學(xué)過程中能充分尊重學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)其興趣愛好，有利于更好地開展臨床問題的教與學(xué)。

3.2 PBL教學(xué)使學(xué)生能夠重視參與和探索性學(xué)習(xí) 通過實(shí)施PBL模式的教學(xué)，保證了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的基礎(chǔ)地位，強(qiáng)化了學(xué)生的參與與探索性學(xué)習(xí)的能力，通過面對(duì)具體的解剖名詞和解剖結(jié)構(gòu)的查詢、理解和記憶，并將真實(shí)的病例和臨床的實(shí)際手術(shù)相結(jié)合，使學(xué)生整體對(duì)完整腹股溝區(qū)解剖理解融會(huì)貫通；臨床教師也可以充分關(guān)注到學(xué)生學(xué)習(xí)期間難以理解的難點(diǎn)并加以重點(diǎn)示教。同時(shí)利于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，確保每一個(gè)學(xué)生都是一個(gè)獨(dú)立的學(xué)習(xí)個(gè)體，能夠有效培養(yǎng)學(xué)生的良好學(xué)習(xí)方法，從而保證了良好的臨床教學(xué)質(zhì)量。

3.3 PBL教學(xué)能培養(yǎng)學(xué)生思考和解決問題的能力 PBL的教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在培養(yǎng)學(xué)生正確的思考能力和解決問題的能力方面，有著顯著的促進(jìn)作用[2]；LBL模式下的教學(xué)，學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)期間的活動(dòng)參與度普遍不高，尤其在疑難點(diǎn)知識(shí)的理解記憶方面有畏難不前的傾向，影響到了最后的學(xué)習(xí)效果。PBL模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生是主要參與者、自主解決問題和主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。使學(xué)到的理論知識(shí)可以有效地轉(zhuǎn)化為實(shí)際問題的解決方案，即應(yīng)用他們所學(xué)到的知識(shí)。學(xué)生可以獲得傳統(tǒng)課程中不可有的各種練習(xí)：如搜索文檔，訪問數(shù)據(jù)，總結(jié)和總結(jié)，綜合理解能力，邏輯推理能力，口頭表達(dá)能力以及與人溝通能力等，為自己即將獨(dú)立開展臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)[3]。

3.4 PBL模式教學(xué)也存在需要注意的諸多問題

3.4.1 教學(xué)耗時(shí)多 最有效的學(xué)習(xí)應(yīng)該是在最短的時(shí)間內(nèi)獲得正確的知識(shí)[4]，而PBL相比于LBL需要消耗更多的時(shí)間，學(xué)生對(duì)于一個(gè)具體問題的學(xué)習(xí)時(shí)間遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)教學(xué)所需的時(shí)間，如本次教學(xué)實(shí)驗(yàn)中的“腹股溝區(qū)的臨床局部解剖”傳統(tǒng)教學(xué)中2～3學(xué)時(shí)就可以講明，采用PBL模式教學(xué)因?yàn)橛行〗M討論可能需要花費(fèi)十多個(gè)小時(shí)甚至更多的時(shí)間，這種投入產(chǎn)出的成本效益還有待進(jìn)一步探討。同時(shí)，在PBL模式中，老師受到授課時(shí)間的約束，并不能將問題完全的展開探討，與之相對(duì)應(yīng)的已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)教育模式的學(xué)生也缺乏心理和技能上的準(zhǔn)備，在實(shí)施 PBL模型期間必須要解決一些問題。

3.4.2 學(xué)習(xí)資源的限制 PBL模式的教學(xué)需要更高水平的公共資源，只能在一些學(xué)習(xí)資源水平相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)開展，在一些學(xué)習(xí)資源水平有限的地區(qū)則較難進(jìn)行。在本次教學(xué)實(shí)驗(yàn)中，“腹股溝區(qū)的臨床局部解剖”PBL模式教學(xué)，在查閱資料做圖等方面，需要學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)、硬件資源方面做好準(zhǔn)備，傳統(tǒng)的教學(xué)模式要求則較簡單。此外，并非所有學(xué)生都可以適應(yīng)PBL模式的教學(xué)，低自律和知識(shí)基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生將無法適應(yīng)PBL的教學(xué)方法，他們更習(xí)慣于傳統(tǒng)的授課形式，即老師說學(xué)生聽的模式。

3.4.3 不能將PBL模式教學(xué)機(jī)械地應(yīng)用于學(xué)生的教育 PBL教學(xué)模式應(yīng)根據(jù)中國學(xué)生教育的特色靈活運(yùn)用。根據(jù)教育的目標(biāo)和課程內(nèi)容以及所教學(xué)生的特點(diǎn)，有選擇性的采用這種教學(xué)方法，從情感思維到理性思考，并通過實(shí)踐與理論的結(jié)合，達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

總之，PBL模式使學(xué)生更多地參與了教與學(xué)面對(duì)面的討論，提出其困惑或有價(jià)值的問題，并在小組內(nèi)獨(dú)立完成解決具體問題的任務(wù)和展示交流，實(shí)現(xiàn)了教與學(xué)的重新構(gòu)造，取得比傳統(tǒng)教學(xué)更好的成績，雖然PBL教學(xué)法在實(shí)施過程中也會(huì)有不足和實(shí)施難度，但是從小樣本量的本研究看來使用這種方法進(jìn)行腹股溝區(qū)臨床解剖的教學(xué)方法初步探索是切實(shí)可行的[5]，進(jìn)一步的客觀結(jié)果需增加樣本量后統(tǒng)計(jì)觀察。為進(jìn)一步的提高PBL模式的教學(xué)效果，需要我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中不斷的發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)。