CRRT治療在多臟器功能衰竭患者中的應(yīng)用及護(hù)理

姚 遲

多臟器功能衰竭指機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷等打擊后，所發(fā)生的兩個(gè)或多個(gè)器官功能障礙、衰竭的一組臨床綜合征。本病具有較高的致死率，是多數(shù)重癥患者死亡的主要原因[1]。CRRT是一種新型的血液凈化技術(shù)，其是通過對(duì)患者連續(xù)進(jìn)行12～72 h或更久的血液凈化治療，以替代腎臟功能，從而為機(jī)體修復(fù)腎臟功能爭取更多的時(shí)間[2]。本院在對(duì)多臟器功能衰竭患者實(shí)施CRRT治療的過程中，配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年11月-2017年11月收治的504例多臟器功能衰竭患者作為研究對(duì)象。入組患者均同時(shí)存在兩個(gè)或多個(gè)器官/組織功能障礙，明確診斷為多臟器功能衰竭。同時(shí)排除預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜72 h者，臨床數(shù)據(jù)缺失者。其中男性285例，女性219例，年齡23～80歲，平均年齡（53.6±4.8）歲?；颊呔兴娊赓|(zhì)紊亂、少尿/無尿癥狀。原發(fā)病包括急性腦出血110例、急性心肌梗死135例、中毒51例、急性創(chuàng)傷78例、嚴(yán)重肺部感染92例、感染性休克38例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均在搶救治療后實(shí)施CRRT治療。使用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管或A-V內(nèi)瘺建立血管通路，以150～250 mL/min的速度維持血透。將2250 mL生理鹽水與750 mL葡萄糖注射液（5%）、7.5 mL葡萄糖酸鈣（10%）、2.4 mL硫酸鎂溶液（25%）、180 mL碳酸氫鈉溶液（5%）混合后配置成置換液。對(duì)患者晨起的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整置換液中的胰島素用量，以免患者血糖過度升高。置換液以3.0 L/h的速度勻速輸注，置換液總用量24～72 L。超濾量100～300 mL，治療時(shí)間12～96 h。治療期間局部或全身應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝，首次負(fù)荷劑量20 u/kg，維持劑量500 u/h，或使用四分子肝素進(jìn)行抗凝，首次靜脈滴注15～20 u/kg低分子肝素，后以每小時(shí)1～10 u/kg的速度追加劑量。

1.2.2 護(hù)理方法 ①心理護(hù)理：多臟器功能衰竭患者的病情危重，臨床需使用各種監(jiān)測儀器，且治療時(shí)間較長，所以患者很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負(fù)性情緒。護(hù)理人員要高度重視患者的心理、情緒反應(yīng)，通過與患者聊天交流，了解患者存在的心理問題，然后通過鼓勵(lì)、安慰等方式有針對(duì)性地疏導(dǎo)患者情緒，減輕患者的思想壓力。另外，護(hù)理人員還要?jiǎng)訂T患者家屬多關(guān)心、多鼓勵(lì)患者，讓患者感受到來自家庭的溫暖，從而堅(jiān)定其治療信心。②病情監(jiān)測：多臟器功能衰竭患者的病情復(fù)雜、變化快，護(hù)理人員要對(duì)患者加強(qiáng)病情監(jiān)測，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。患者在接受CRRT治療期間，要有專人進(jìn)行看護(hù)，護(hù)理人員要持續(xù)性地監(jiān)測患者的意識(shí)、血氧飽和度、血壓、呼吸頻率、體溫等，每0.5～1 h觀察、記錄1次。根據(jù)患者中心靜脈壓、血壓水平調(diào)節(jié)血流量，以確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于患者的24 h出入量、動(dòng)靜脈壓、跨膜壓、濾器顏色變化，要準(zhǔn)確進(jìn)行記錄，合理控制液體入量，以確保液體出入量平衡，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。護(hù)理人員要隨時(shí)調(diào)整患者的超濾液量、血流量，以降低心力衰竭、肺水腫、低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③導(dǎo)管護(hù)理：在進(jìn)行CRRT治療前，護(hù)理人員要先檢查導(dǎo)管局部是否存在紅腫、滲血等情況。嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，使用碘伏對(duì)導(dǎo)管接頭處及穿刺部位進(jìn)行消毒，隨時(shí)保持局部干燥，如果局部有滲液污染，要立即換藥。CRRT治療結(jié)束后，要進(jìn)行換藥，再使用稀釋的肝素封管。封管時(shí)一邊推注針管，一邊夾住靜脈管小夾子，讓管腔內(nèi)部形成一定壓力，以免血液回流造成堵管。隨時(shí)觀察管路情況，保證插管位置良好，以免管路扭曲、脫落。對(duì)于躁動(dòng)不安、神志不清的患者，要使用約束帶固定患者肢體，以免發(fā)生意外拔管。行CRRT前，要徹底沖洗管路及濾器，并將內(nèi)部氣體全部排盡。要隨時(shí)注意置換液情況，在置換液用藥前及時(shí)更換，以免空氣進(jìn)入。動(dòng)脈壺內(nèi)要保持一定液面，避免空氣進(jìn)入。④出血及凝血護(hù)理：CRRT治療期間，護(hù)理人員要密切觀察患者有無出血傾向，每隔2 h進(jìn)行1次凝血功能監(jiān)測，對(duì)于有出血傾向者，要及時(shí)調(diào)整抗凝藥物用量。對(duì)于肝素用量較大的患者，要在治療后應(yīng)用魚精蛋白以中和肝素。由于CRRT治療是在連續(xù)體外循環(huán)下進(jìn)行的，所以抗凝劑的使用尤為關(guān)鍵，血流量不足、抗凝劑用量不足都可能造成凝血。所以在治療期間，護(hù)理人員要密切監(jiān)測患者的凝血情況，一旦發(fā)生跨膜壓、靜脈壓升高報(bào)警，或?yàn)V器內(nèi)顏色加深，或管路中有血塊，則說明發(fā)生了凝血情況，此時(shí)要立即更換濾器。治療期間可每隔2 h關(guān)閉動(dòng)脈端一段時(shí)間，使用生理鹽水對(duì)管道、濾器進(jìn)行沖洗，以減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后，分別對(duì)患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢測，包括BUN（尿素氮）、Scr（血肌酐）、K+（鉀離子）、Na+（鈉離子）、Cl-（氯離子）。治療前后進(jìn)行血?dú)夥治?，血?dú)庵笜?biāo)包括pH、PCO2（二氧化碳分壓）、PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療前后的生化指標(biāo)比較 本組患者治療后的BUN、K+、Na+、Scr水平均較治療前明顯降低，Cl-水平較治療前顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后的生化指標(biāo)變化（n=504）

2.2 患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 與治療前相比，本組患者治療后的PCO2水平顯著降低，pH值、PaO2/FiO2水平顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（n=504）

3 討 論

CRRT治療多臟器功能衰竭是利用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外循環(huán)，清除血液中的代謝廢物及多余水分，從而替代腎臟功能[3～4]。CRRT治療不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，其能較好地維持心血管功能的穩(wěn)定性，具有較好的安全性。

CRRT治療的過程復(fù)雜，其對(duì)臨床護(hù)理工作有較高的要求，護(hù)理人員必須具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的操作技能，才能保證治療的順利進(jìn)行，同時(shí)保障患者安全[5]。在CRRT治療中，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理能夠緩解患者的心理壓力，減輕其負(fù)性情緒，讓患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，從而提高患者的治療依從性。對(duì)患者加強(qiáng)病情監(jiān)測，實(shí)施全方位的管路護(hù)理以及出血、凝血護(hù)理，能夠有效減少凝血、栓塞等意外事件的發(fā)生，確保治療能順利進(jìn)行，從而提高治療效果[6]。本研究504例患者經(jīng)CRRT治療后，BUN、K+、Na+、Scr水平均較治療前明顯降低，Cl-水平較治療前顯著提高，同時(shí)患者治療后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)也顯著改善（P＜0.05）。這一結(jié)果與龔娜等[7]報(bào)道相符，說明CRRT治療多臟器功能衰竭，配合高質(zhì)量護(hù)理能夠有效糾正水電解質(zhì)紊亂，減少不良反應(yīng)發(fā)生，改善患者病情。

綜上所述，對(duì)多臟器功能衰竭患者行CRRT治療的過程中，配合生命體征監(jiān)測、管路護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。