手術(shù)治療進展期胃癌99例臨床分析

呼 勤

進展期胃癌有中期胃癌和晚期胃癌之分，癌腫超過黏膜下層侵入肌層者為中期胃癌；癌腫達漿膜下層或者侵出漿膜外至鄰近結(jié)構(gòu)或器官，或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。早期胃癌癥狀多不明顯，很少引起患者注意，診斷率低；有明顯癥狀就診時已是進展期胃癌，而且部分患者出現(xiàn)淋巴、血行、腹膜等轉(zhuǎn)移，給臨床治療增加了難度，很大程度上致患者預(yù)后差[1]。胃癌患者多有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等；胃癌手術(shù)要清掃淋巴結(jié)，甚至切除累及的臟器，手術(shù)創(chuàng)傷大、復(fù)雜、并發(fā)癥多，因而胃癌手術(shù)風(fēng)險增加，影響患者預(yù)后。胃癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率高，術(shù)后5年生存率低，如何提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后病死率是外科醫(yī)師探討的重點[2]。為了分析總結(jié)胃癌手術(shù)效果與經(jīng)驗，特回顧分析本院普外手術(shù)治療進展期胃癌99例的臨床資料。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年9月-2017年7月手術(shù)治療99例進展期胃癌，均表現(xiàn)為上腹脹、不適、疼痛等癥狀。99例中男性63例，女性36例，年齡38～84歲，平均年齡（65±9.83）歲。根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理確診進展期胃癌。UICC臨床分期Ⅱ期66例，Ⅲa期27例，Ⅲb期6例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例。術(shù)前合并心肺疾病9例，白蛋白＜30 g/L 13例，HB＜100 g/L 44例。全胃切除術(shù)41例，遠端胃切除術(shù)31例，近端胃切除術(shù)25例，聯(lián)合臟器切除術(shù)2例。

1.2 術(shù)前處理 營養(yǎng)差不能耐受手術(shù)者給予氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)，貧血者多次輸血；糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥；合并心肺疾病者，請心內(nèi)和呼吸科會診，給予相應(yīng)治療，患者病情穩(wěn)定后選擇合適的手術(shù)方式。

1.3 手術(shù)方式、過程及并發(fā)癥觀察 根治性全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)41例，根治性遠端胃切除+畢1式或畢2式吻合術(shù)31例，根治性近端胃切除+食管殘胃吻合術(shù)25例，聯(lián)合臟器切除術(shù)2例。術(shù)后根據(jù)臨床癥狀、上消化道造影、胸片、DR片，觀察腹腔引流液的顏色及量的變化等確定相關(guān)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后早期并發(fā)癥及其發(fā)生率 85例患者沒有并發(fā)癥，治愈出院（85.9%）；14例出現(xiàn)早期并發(fā)癥16次，并發(fā)癥發(fā)生率14.14%，治愈14例；行胸腔穿刺引流1例，再次置管引流術(shù)1例。見表1。

表1 14例胃癌患者術(shù)后早期并發(fā)癥構(gòu)成情況

表2 對術(shù)后早期并發(fā)癥相關(guān)危險因素分析

2.2 早期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素分析 術(shù)前白蛋白＜30 g/L者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)生率38.5%；白蛋白＞30 g/L者并發(fā)癥發(fā)生率9.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前HB＜100 g/L者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.7%；HB＞100 g/L者并發(fā)癥發(fā)生率7.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。合并心肺疾病者9例，并發(fā)癥5例，并發(fā)癥發(fā)生率55.6%，無心肺疾病者并發(fā)癥發(fā)生率8.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早治療能顯著提高治愈率。然而，早期表現(xiàn)隱匿，大多數(shù)是老年人，就診時約90%是中晚期[3]，加大了治療難度。患者常常合并心肺疾病等，營養(yǎng)狀況差，手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。外科手術(shù)治療進展期胃癌的關(guān)鍵是合理切除原發(fā)灶，徹底清掃淋巴結(jié)，消滅腹腔脫落癌細胞和微轉(zhuǎn)移灶，在此基礎(chǔ)上盡可能的提高患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量[4]。要確保手術(shù)順利完成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期良好的營養(yǎng)管理至關(guān)重要[5]。黃昌明等[6]報道2170例胃癌手術(shù)回顧性研究術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.8%。

本研究資料表明，低蛋白血癥及貧血患者術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。合并心肺疾病者，術(shù)后并發(fā)癥明顯增多；胃癌根治術(shù)后消化道重建方式對術(shù)后并發(fā)癥也有影響[7]。其中3例低蛋白血癥中有1例出現(xiàn)吻合口漏，1例出現(xiàn)十二指腸殘端漏。表明低蛋白血癥、貧血對患者的恢復(fù)有明顯影響。吻合口漏，十二指腸殘端漏是胃癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不及時正確處理常常引起患者死亡，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因。1例十二指腸殘端漏經(jīng)2次進腹置管引流，同時給予抗感染、生長抑素、腸外營養(yǎng)支持等治療痊愈。1例吻合口漏經(jīng)保守治療而愈。本組患者胃癱占首位，發(fā)生率4.04%，可能是因為患者的正常生理結(jié)構(gòu)及支配胃腸道的神經(jīng)破壞，以及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致局部組織水腫所致。傾倒綜合征占第二位，可能是因為患者失去幽門調(diào)節(jié)功能，殘胃容積縮小，迷走神經(jīng)切斷后影響胃功能，導(dǎo)致高滲性食糜大量進入十二指腸或空腸所致。胸腔積液、肺部感染可能與老年人呼吸功能減退、臥床時間長、咳嗽無力、排痰不暢等多種因素有關(guān)。因此，對合并心肺疾病者，要做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時進行呼吸功能鍛煉，練習(xí)咳嗽、咳痰、霧化吸入，術(shù)后定時拍背排痰，同時術(shù)后注意控制輸液量和速度，減輕心臟負(fù)荷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，進展期胃癌手術(shù)治療效果好，但要求術(shù)者技術(shù)精湛，術(shù)前準(zhǔn)備充分，要合理選擇手術(shù)方式，術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，并及時處理，改善早期預(yù)后。