分泌性中耳炎兒童的人工耳蝸植入術(shù)安全性分析

曹 衛(wèi) 楊見明 邱建新

人工耳蝸是目前治療極重度感音神經(jīng)性耳聾患者最有效的手段。3歲以內(nèi)是兒童聽覺言語發(fā)育的關(guān)鍵時期[1]，而分泌性中耳炎為兒童最常見耳鼻咽喉科的疾病之一[2]，因此同時極重度感音神經(jīng)性耳聾和分泌性中耳炎兒童存在是一期植入還是分期植入的人工耳蝸植入問題。目前兩種觀點并存，一種認為一期行人工耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥較高，建議原則上應(yīng)分期手術(shù)，提倡先安放中耳通氣管后再擇期行人工耳蝸植入術(shù)[3]。隨著設(shè)備更新和臨床技術(shù)的發(fā)展，人工耳蝸植入的適應(yīng)證逐漸擴大[1]，此類患者并非人工耳蝸手術(shù)的絕對禁忌癥[4]。為了總結(jié)此類患兒人工耳蝸手術(shù)的經(jīng)驗，本文回顧性分析15例極重度感音神經(jīng)性聾合并分泌性中耳炎患兒一期行人工耳蝸植入手術(shù)相關(guān)臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集自2015年1月-2017年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科所有的年齡＜14歲兒童人工耳蝸植入患者149例，以術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎的15例患者為研究對象，其中男9例，女6例，人工耳蝸植入時年齡8～67個月，平均（22.8±15.36）個月；伴隨診斷有：前庭導(dǎo)水管擴大2例，腺樣體肥大2例，動脈導(dǎo)管未閉1例（見表1）。

根據(jù)人工耳蝸植入工作指南[4]，15例患者均無人工耳蝸植入術(shù)的絕對禁忌癥。但對于6例影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎及鼻竇炎的患者，術(shù)前進行一段時間（3個月）內(nèi)科治療，包括應(yīng)用鼻噴激素及口服藥物（孟魯司特及桉檸蒎腸溶軟膠囊）治療。本組所有患兒術(shù)前鼓膜形態(tài)完整，鼓室內(nèi)無液平或者氣泡的癥象；聲導(dǎo)抗：雙耳為B或C型及AS型不等（見表1）；鐙骨肌反射：同側(cè)及對側(cè)鐙骨肌反射未引出；ABR：雙耳95dBnHL聲刺激無反應(yīng)；顳骨乳突薄層高分辨率CT示雙側(cè)乳突炎性改變。

表1 15例伴隨分泌性中耳炎患耳臨床資料

1.2 手術(shù)方法 所有患者均為單側(cè)植入，植入體型號有如下三種：奧地利MED-EL人工耳蝸的SONATA 3例，Mi1000+STANDARD 1例；美國AB人工耳蝸的Advantage HiRes 90K 11例。所有手術(shù)均在喉罩或者氣管插管的全麻下進行，耳后溝附近長度3～3.5 cm小切口，磨除乳突骨皮質(zhì)后，發(fā)現(xiàn)乳突腔內(nèi)有淡黃色的黏稠分泌物及肉芽組織較多，尤其在鼓竇入口附近明顯，開放乳突氣房并輪廓化，暴露砧骨短腳，擴大鼓竇的入口，病變黏膜予以清理；術(shù)中注意保留鼓竇入口處的黏膜，面神經(jīng)隱窩開放后，吸除鼓室內(nèi)黏稠分泌物，注意保護鼓膜，以免手術(shù)中發(fā)生鼓膜穿孔；早期通過觀察從后鼓室能否吸除鼓竇入口處的液體間接判斷鼓峽是否通暢，后期常規(guī)行45°耳內(nèi)鏡檢查鼓峽。一般情況下鼓峽阻塞主要是黏稠的分泌物造成，予以吸除；鼓峽阻塞原因是由于肉芽組織包裹聽骨鏈時，需要分離砧鐙關(guān)節(jié)并取出砧骨。在本組病例中去除砧骨有3例。

分泌性中耳炎時鼓岬表面黏膜往往會是充血、水腫、甚至肉芽組織覆蓋的狀態(tài)，導(dǎo)致圓窗龕難以辨別，術(shù)中仔細、小心地去除病變黏膜，并予以腎上腺素明膠海綿充分止血，尋找圓窗龕；術(shù)中無法識別圓窗龕的情況下，采取以鐙骨為標(biāo)志，在其下方約2 mm區(qū)域?qū)ふ遥コ鰣A窗龕前柱及后柱部分骨質(zhì)，充分暴露圓窗膜；生理鹽水反復(fù)沖洗中鼓室。等到完成植入體骨槽并固定后，奧地利MED-EL的人工耳蝸患兒以圓窗膜入路植入電極，美國AB人工耳蝸的Advantage HiRes 90K行擴大圓窗膜入路植入電極。所有病例最后以筋膜封口。術(shù)中2例伴前庭水管擴大的患者中出現(xiàn)井噴，待穩(wěn)定后植入電極，并且筋膜封口后觀察周圍未見腦脊液流出。術(shù)中測試電極阻抗正常，NRT測試反應(yīng)良好；術(shù)后予預(yù)防感染對癥支持治療；2例腺樣體肥大的患兒同期未行腺樣體切除，術(shù)后以鼻噴激素、口服孟魯司特、服用促纖毛運動類藥物對癥處理。

2 結(jié) 果

本組15例患者電極均植入順利，切口均甲級愈合。術(shù)后顳骨斜前位X片或者中耳乳突薄層CT均提示耳蝸內(nèi)電極位置正常，術(shù)后1個月左右開機時無植入體裸露，電極阻抗正常，NRT測試反應(yīng)良好。術(shù)后隨訪2～24個月，15例患兒無顱內(nèi)感染、顳部皮瓣壞死、植入體暴露、無鼓膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

經(jīng)典理論認為經(jīng)耳蝸途徑是中耳炎癥向顱內(nèi)感染的主要途徑之一，所以術(shù)前要保證中耳乳突腔無活動性炎性病灶[5]，否則會發(fā)生顱內(nèi)感染、裝置排出和以及需要取出人工耳蝸等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。對兒童患者來說，術(shù)前更應(yīng)全面系統(tǒng)治療中耳炎，因為術(shù)后出現(xiàn)腦膜炎的概率明顯高于正常兒童[7]；而分泌性中耳炎是兒童的常見疾病之一，分泌性中耳炎主要的治療方法是置入鼓膜通氣管，治愈后鼓室黏膜正常狀態(tài)，這樣可能有助于減少術(shù)中出血，但是可能會導(dǎo)致永久性的鼓膜穿孔、膽脂瘤型中耳炎等風(fēng)險。此外，分泌性中耳炎徹底治愈及鼓膜愈合都需要一段時間，這樣會延遲耳蝸植入，更進一步可能使患兒錯過了人工耳蝸植入手術(shù)的最佳年齡段，也使患兒錯過了人工實施聽覺康復(fù)干預(yù)的最佳時間，影響最終的言語康復(fù)效果。多數(shù)學(xué)者認為[2，5～12]伴分泌性中耳炎的一期行人工耳蝸植入是可行的、安全的，術(shù)中順利植入電極，術(shù)后隨訪無分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，聽力言語能力恢復(fù)效果好，但是術(shù)中的處理方法尚不統(tǒng)一。

分泌性中耳炎中鼓岬黏膜腫脹、易出血，圓窗龕標(biāo)示不清晰等術(shù)中會遇到的難點，Luntz M等[13]對60例伴隨分泌性中耳炎兒童植入人工耳蝸研究表明，術(shù)后中耳炎復(fù)發(fā)率可高達38%，但是沒有發(fā)生1例顱內(nèi)并發(fā)癥。作者表達了兩種觀點：術(shù)中的處理對預(yù)防中耳炎復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵；沒有證據(jù)表明炎癥會通過植入電極擴散至內(nèi)耳和顱內(nèi)。夏瑞明等[12]認為對分泌性中耳炎，一期植入人工耳蝸的關(guān)鍵在于保證乳突鼓竇、上鼓室和咽鼓管三處通暢引流，并提出術(shù)中要擴大鼓竇入口并取出砧骨。赫青青[10]認為去除砧骨，可擴大后鼓峽，改善術(shù)耳上鼓室引流情況，理論上可預(yù)放術(shù)后分泌性中耳炎復(fù)發(fā)。

中耳黏膜具有引流和跨膜氣體交換的兩種生理功能，前者的黏膜主要集中在中下鼓室和咽鼓管周圍，后者主要分布于鼓竇和乳突內(nèi)。跨膜氣體交換是調(diào)節(jié)中耳腔壓力基本機制，咽鼓管在中耳腔的壓力調(diào)節(jié)的過程中起到了釋放閥的作用，而鼓峽阻塞是中耳疾病中主要的原因，會導(dǎo)致咽鼓管-鼓室腔與上鼓室-乳突腔之間完全或不全的通氣障礙，手術(shù)中對于鼓竇入口黏膜的保留對術(shù)后維持鼓室含氣腔和中耳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要[14～15]。鑒于中耳黏膜的具有跨膜交換氣體的生理功能，在本組病例中，術(shù)中特別注意保留鼓竇入口處黏膜，吸盡黏稠分泌物，清除肉芽組織，在生理鹽水沖洗乳突腔及耳腔中，以開放的面隱窩能否吸除鼓竇入口的液體來判斷鼓峽是否通暢。后期我們使用45°的耳內(nèi)鏡可以更加直觀的去觀察鼓前峽及鼓后峽的狀況，當(dāng)聽骨鏈被肉芽組織包裹，需要去除砧骨。本組病例中去除砧骨有3例，其余的12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓峽阻塞的原因是由于黏稠的分泌物阻塞，術(shù)中我們?nèi)コ哪埣“欞?，來增加上鼓室與前鼓室的氣體交流通道?？紤]到術(shù)后康復(fù)影響因素較多，本組病例的數(shù)目較少，我們并沒有進行有關(guān)言語康復(fù)的評估的比較。

綜上所述，合并有分泌性中耳炎的病例，可以一期行人工耳蝸植入，以達到早期進行聽覺恢復(fù)干預(yù)的目的。我們的經(jīng)驗主要是：術(shù)中擴大鼓竇入口，保護鼓竇入口的黏膜，術(shù)中根據(jù)鼓峽阻塞的情況來決定是否需要去除砧骨。本組病例術(shù)后沒有發(fā)生切口感染、植入體外露、鼓膜穿孔、腦膜炎等人工耳蝸手術(shù)額常見并發(fā)癥，這主要咽鼓管-鼓室腔與上鼓室-乳突腔之間的通暢有關(guān)。這一手術(shù)方式的遠期效果可能需更多病例及長期密切隨訪。同時，也要注意對分泌性中耳炎的病因?qū)W治療，術(shù)后也需常規(guī)應(yīng)用促纖毛運動類藥物。